Болезни печени - [204]
Семейная и генетическая предрасположенность. ПСХ обычно представляется как аутоиммунное заболевание, связанное с HLA, высоким титром антител и ассоциированное с другими аутоиммунными заболеваниями.
Определенное значение в патогенезе ПСХ придается наследственным факторам. Имеются описания случаев семейной заболеваемости.
Показана прямая взаимосвязь с гаплотипами HLA–B>8 (60–80%), –DR>3 (25–70%), –DRw>52 (100%), –DR>2 (70%). Ассоциация с HLA–DR>4, –A>1 –DW также имеет место.
Связь ПСХ с язвенным колитом у представителей тех же семей поддерживает концепцию о влиянии генетических факторов. Ассоциация В>8 и DR>3 с ПСХ, а не с неспецифическим язвенным колитом, доказывается тем, что при последнем эти факторы не повышаются. У HLA–DR>3 –позитивных больных с неспецифическим язвенным колитом вероятность развития ПСХ повышается в 10 раз.
Проводилась оценка связи антигенов HLA с прогнозом заболевания. Получены результаты, демонстрирующие снижение средней выживаемости в группе больных ПСХ позитивных по DRw>52a по сравнению с больными, негативными по этому антигену. Более быстрое прогрессирование болезни отмечено у пациентов с гаплотипом DR>4 . Однако эти данные подтверждаются не всеми авторами, что диктует необходимость продолжения исследований.
Иммунные механизмы. Некоторые особенности ПСХ основываются на иммунных механизмах и включают наличие лимфоцитарной инфильтрации, аутоантител, гипергаммаглобулинемию, повышение IgM, циркулирующие иммунные комплексы.
Клеточный иммунитет. Антитела реагируют с эпителиальными клетками и пролиферирующими желчными дуктулами. При ПСХ билиарные эпителиальные клетки экспрессируют HLA–II класса и ICAM–1–молекулы адгезии, но в малом количестве. Таким образом, презентируются билиарные аутоантигены к CD>4>+ и к цитотоксическим CD>8>+, последние, правда, обнаруживаются редко; отношение CD>4>+/CD>8>+ всегда повышено. Количество CD>4>+–клеток в воспалительных инфильтратах портальных трактов снижено по сравнению с ПБЦ и аутоиммунным гепатитом 1–го типа.
Гуморальный иммунитет. Доминирующая роль в патогенезе ПСХ отводится аутоиммунным реакциям. К ним относят:
■ Гипергаммаглобулинемию с преобладанием IgM.
■ Повышение титров аутоантител (ANA, SMA, перинуклеарных антинейтрофильных цитоплазматических антител – pANCA; кишечных антител, антирибосомальных β–антител – ARP).
■ Повышение концентрации циркулирующих сывороточных и билиарных иммунных комплексов.
■ Активацию системы комплемента.
Основываясь на данных последнего десятилетия, pANCA можно рассматривать в качестве маркера ПСХ. Антигены, реагирующие с рANCA, неизвестны. Учитывая неопределенность их места в патогенезе и значительные колебания титра в процессе заболевания, они не могут быть рекомендованы для скрининга ПСХ.
Роль цитокинов в патогенезе ПСХ не установлена.
Особенности морфологических изменений при ПСХ
Фиброзное воспаление в общем желчном протоке, печеночных и внутрипеченочных протоках приводит к стенозу, уменьшению диаметра и утолщению стенок, появляются тубулярное и мешотчатое расширение внутрипеченочных протоков, их трансформация в фиброзные тяжи вплоть до полного исчезновения.
Стеноз может проявляться как на всем протяжении протока, так и в изолированных сегментах. Вовлечение внутрипеченочных протоков наиболее характерно для сегментарного стеноза. Вовлеченные сегменты желчных протоков имеют диффузное фиброзное утолщение в сочетании со смешанными воспалительными инфильтратами подслизистого и субсерозного слоя.
При гистологическом исследовании биоптатов печени изменение мелких внутрипеченочных протоков на ранних стадиях характеризуется склерозирующим холангитом и перихолангитом.
При этом в одних портальных трактах портальная зона отечна и расширена вследствие пролиферации желчных протоков и воспалительной инфильтрации. В других – происходит сдавление просвета мелких протоков за счет концентрического отложения фиброзной ткани в виде «луковичной шелухи», вплоть до их исчезновения.
Гистологические изменения не специфичны, но уменьшение количества желчных протоков, пролиферация канальцев, значительные отложения меди наряду со ступенчатыми некрозами позволяют заподозрить ПСХ и провести ЭРХПГ [Шерлок Ш., Дули Дж., 1999].
Выделяют 4 гистологические стадии ПСХ, имеющие прогностическое значение: I – портальная: портальный гепатит и/или перидуктальный фиброз, воспалительная инфильтрация желчных протоков в пределах портальных трактов; II – перипортальная: распространение фиброза и воспалительной инфильтрации в перипортальном направлении; могут быть ступенчатые некрозы; III – септальная: пролиферация желчных протоков, формирование септального фиброза в паренхиме печени, выраженные изменения желчных протоков, их исчезновение и/или мостовидные некрозы; IV – билиарный цирроз печени.
Клиническая картина
Свыше 60% больных с ПСХ – мужчины. Средний возраст больных 41±14 лет. Описаны случаи ПСХ у детей и подростков, иногда как перекрестного синдрома с аутоиммунным гепатитом. Отмечено развитие заболевания пожилых людей даже в возрасте 8–го и 9–го десятилетий жизни.
Начало заболевания часто бессимптомное, постепенное. Первым проявлением, обнаруживаемым обычно при скрининговом обследовании больных с неспецифическим язвенным колитом, оказывается повышение активности γ–ГТ и щелочной фосфатазы (ЩФ) сыворотки. Заболевание может вначале проявляться также повышением активности сывороточных трансаминаз. Даже при бессимптомном течении ПСХ может прогрессировать с развитием цирроза печени и портальной гипертензии, без признаков холестаза. В таких случаях часто диагностируется «криптогенный цирроз».
А вы знаете, что если вас признают заболевшим коронавирусом, то, например, в Москве это увеличивает в 4 раза заработок врачей, которые будут вас как бы лечить? Точнее, не лечить, а исполнять спущенную им «сверху» инструкцию («протокол») о том, что с вами надо делать. А вы знаете, что если врачам удастся затащить вас в больницу Москвы с этим диагнозом, то больница сразу же получит 205 тысяч рублей? И что подобное происходит во всём мире – во всём мире обычное сезонное острое респираторное заболевание (ОРЗ), вызванное известной много десятилетий сезонной коронавирусной инфекцией, стало для определенной части медиков и учёных всех стран «курочкой, несущей золотые яйца», и медики и учёные не собираются отказываться от этой «курочки» никогда! Автор этой книги – блестящий российский исследователь афер – с принципиальной и понятной каждому позиции разберёт составляющие части этой медицинской аферы, и вы поймёте, что происходит.
История человека, который нашел новый подход к лечению своей болезни и помог не только себе, но и другим. В медицинской школе Дэвида Файгенбаума прозвали «Зверем» – он был спортсменом и вдобавок славился исключительной интеллектуальной выносливостью. А потом все резко изменилось: его стала мучить необъяснимая усталость, через считаные недели начали отказывать органы. Доктора были озадачены и никак не могли поставить диагноз. Приходя в сознание, Дэвид молился о том, чтобы получить второй шанс: это было похоже на драматичную борьбу за овертайм в футболе.
Гематолог-онколог Михаил Фоминых доступным языком рассказывает об анатомии и физиологии крови и кроветворных органов, наиболее часто встречающихся синдромах и заболеваниях системы крови, методах диагностики и лечения, о современной теории канцерогенеза, причинах развития онкологических заболеваний, развенчивает распространенные мифы о крови и ее болезнях. Эта книга содержит важные сведения, которые помогут вам более осознанно и уверенно общаться с врачами, однако ее цель – не только рассказать о возможностях диагностики и лечения гематологических заболеваний, но и расширить наши познания о крови – жизненно важной и необыкновенно интересной жидкой ткани организма.
С самого возникновения цивилизации человечество сосуществует с невидимыми и смертоносными врагами – вирусами. Оспа унесла больше жизней, чем все техногенные катастрофы и кровопролитнейшие войны XX века; желтая лихорадка не позволила Наполеону создать колониальную империю и едва не помешала строительству Панамского канала. Ученый-вирусолог, профессор Майкл Олдстоун, основываясь на свидетельствах современников ужасных эпидемий и ученых, «охотников за микробами», показывает, насколько глубоко влияние вирусов на жизнь человечества.
Не надо лечиться «на всякий случай» и попадать на удочку популярных медицинских мифов. В этом уверена Мария Евдокимова, потомственный врач, соучредитель первого в России медицинского центра, работающего по принципам доказательной медицины. Она развенчивает модные сегодня представления о том, как сохранить здоровье. Стоит ли верить всему, что пишут в интернете? Полагаться ли на Инста-докторов и как найти на самом деле знающего врача? К чему может привести бездумное применение витаминных добавок? Так ли страшен глютен, как им пугают? Можно ли пить молоко взрослым? Все о том, как без вреда сделать так, чтобы жить долго и отлично себя чувствовать, — профессионально, популярно, легко.
Чабрец, тимьян, богородская трава. Издавна люди знали о поистине чудодейственных свойствах этого растения. С его помощью отгоняли злых духов, его цветами украшали иконы, им лечили множество болезней. Пришла пора вспомнить секреты древних знахарей. Если вы готовы принять помощь природы, эта книга для вас: чабрец излечит простуду и бронхит, утолит боль при радикулите и невралгии.