Болезни печени - [201]

В последнее десятилетие для снятия зуда у больных ПБЦ начали применять рифампицин. Препарат повышает активность печеночных микросомальных ферментов, способствуя ускорению сульфоксидации ди– и моногидроксилированных желчных кислот с их последующей элиминацией с мочой. Кроме того, под влиянием рифампицина усиливается метаболизм нежелчнокислотных пруритогенных субстанций.

Рекомендуемая суточная доза рифампицина составляет 10 мг/кг, принимается длительно (месяцы). Зуд исчезает примерно у 80% больных в течение 7–14 дней, у остальных его интенсивность значительно снижается. К побочным эффектам относятся токсический гепатит со значительным повышением активности трансаминаз, разрешающийся после отмены препарата, аллергические реакции, лейкопения.

Метронидазол изменяет метаболизм желчных кислот в кишечнике у больных с холестазом. Рекомендуется пульс–терапия метронидазолом по 250 мг 3 раза в день в течение недели. При возобновлении зуда через 4–6 нед после отмены препарата прибегают к повторному короткому курсу.

Патогенетическое лечение. Успехи в понимании патогенеза привели к попыткам применения различных лекарственных препаратов, обладающих иммуносупрессивными, антивоспалительными, антифибротическими свойствами, а также желчных кислот для терапии больных ПБЦ.

Глюкокортикостероиды (ГКС), назначаемые в дозе 30 мг/день преднизолона в течение 8 нед с постепенным уменьшением дозы до 10 мг/день, приводят к улучшению клинических симптомов – временному ослаблению зуда и/или повышенной утомляемости, снижению активности аминотрансфераз, IgG, но не влияют на уровень билирубина сыворотки. ГКС вызывают снижение воспалительной реакции, по данным гистологии печени. При продолжении плацебоконтролируемых исследований в течение 2 лет существенного влияния на уровень смертности не получено. Вместе с тем после года терапии большой проблемой явилось потенцирование остеопороза.

Таким образом, ГКС имеют потенциальную ценность для терапии ПБЦ, однако сопутствующие побочные эффекты заставляют считать их опасными веществами и длительно не назначать при ПБЦ. Риск развития тяжелого остеопороза может быть снижен при комбинации ГКС с бифосфонатами.

Будезонид представляет ГКС второго поколения с низкой системной активностью, практически не вызывающей побочных эффектов. Изучается эффективность препарата у больных ПБЦ. Можно надеяться, что этот препарат сможет обеспечить все преимущества ГКС, не подвергая дополнительному риску жизнь пациентов.

Циклоспорин А. Крупные европейские обследования 349 больных и последующие наблюдения за ними в течение 6 лет (в среднем 2,5 года) не подтвердили предотвращение гистологического прогрессирования болезни или изменения выживаемости пациентов, получавших этот препарат [Lombard М. et al., 1993]. Высокая частота возникновения побочных эффектов, таких как гипертензия и ухудшение почечной функции, не позволяет использовать препарат для терапии ПБЦ.

Азатиоприн, хлорамбуцил, малотилат, D–пеницилламин ввиду отсутствия отчетливого эффекта на прогрессирование заболевания и наличие серьезных осложнений не могут быть рекомендованы для регулярного использования при ПБЦ.

Метотрексат в дозе 15 мг внутрь 1 раз в неделю может давать определенный эффект в отношении клинических симптомов, билирубинемии и активности ЩФ. Однако в рандомизированных контролируемых исследованиях влияния на прогноз заболевания не выявлено. Отмечены выраженные побочные эффекты.

Колхицин. Предпосылкой к применению препарата послужило его противофиброзное и противовоспалительное действие. Доза – 0,6 мг 2 раза в день. Минимальная токсичность препарата привела к тому, что терапевты рекомендуют его для терапии ПБЦ. В ряде случаев колхицин улучшает биохимические показатели. Однако, основываясь на результатах рандомизированных исследований, следует считать, что колхицин не оказывает какого–либо влияния на холестаз, гистологическое прогрессирование или выживаемость больных.

Более эффективное воздействие отмечено при сочетании колхицина с урсодезоксихолевой кислотой или метотрексатом [Bonis P.A.L., Kaplan М., 1999].

К числу наиболее перспективных препаратов в лечении ПБЦ следует отнести урсодезоксихолевую кислоту и гептрал.

Урсодезоксихолевая кислота (УДХК) – лекарственный препарат, прошедший многочисленные исследования эффективности при терапии больных ПБЦ. Из всех препаратов патогенетической терапии он признан наиболее эффективным. Применяемая в дозе 10–15 мг/кг длительностью от 10 мес до 2 лет и более, УДХК способствует вытеснению эндогенных липофобных токсичных желчных кислот на уровне гепатоцитов и билиарного эпителия. Такое замещение эндогенных желчных кислот обусловлено конкуренцией между полярной гидрофильной урсодезоксихолевой кислотой и этими кислотами при их трансэпителиальном переносе в подвздошной кишке. Уменьшение количества потенциально токсичных эндогенных желчных кислот на фоне холестаза сопровождается уменьшением повреждения клеточных мембран. Кроме того, УДХК встраивается в фосфолипидный слой клеточной мембраны, что ведет к прямому стабилизирующему действию на гепатоциты.