Болезни печени - [18]

Кожный зуд сопровождает холестаз и связан с задержкой желчных кислот и раздражением ими кожных рецепторов. Однако прямой зависимости между содержанием желчных кислот в сыворотке, крови, коже и интенсивностью кожного зуда у различных больных не выявляется.

Нередко на коже обнаруживают расчесы и ссадины, вызванные зудом. Долгие месяцы и годы зуд может оставаться единственным симптомом болезни. Особенной интенсивности кожный зуд достигает у больных рецидивирующим внутрипеченочным холестазом и рецидивирующей желтухой беременных.

Кожный зуд у 75% больных выявляется при закупорке общего желчного протока опухолью и у 50% при экстрапеченочной закупорке неопухолевого генеза. Зуд кожи, обусловленный внутрипеченочным холестазом, наблюдается у 20% больных хроническим гепатитом, у 10% больных макро– и микронодулярными циррозами печени и у 75% больных первичным билиарным циррозом.

Кожные кровоизлияния и точечные геморрагии – проявления геморрагического диатеза, причины которого рассматриваются ниже.

Печеночный запах (factor hepaticus) – сладковатый, ароматический, ощущаемый при дыхании больных; такой же запах могут иметь пот и рвотные массы больного. Запах обусловлен нарушением обмена аминокислот и ароматических соединений, в частности накоплением продукта превращения метионина – метилмеркаптана, моча больных содержит высокие концентрации α–метилпиперидина. При эндогенной коме запах схож с запахом сырой печени, при экзогенной – запахом серы или переспелых фруктов.

Асцит – проявление портальной гипертензии и поражения паренхимы печени. При осмотре бросается в глаза большой живот на фоне сравнительно тонких, неотечных конечностей. В случае сдавления нижней полой вены наряду с асцитом выявляют отек нижних конечностей.

Расширенные вены на передней стенке живота представляют анастомозы между системами воротной вены и нижней и верхней полых вен. Анастомозы вокруг пупка носят название «головы медузы». По коллатералям в брюшной стенке, расположенным выше пупка, кровь из воротной вены поступает в верхнюю полую вену, по коллатералям ниже пупка – в нижнюю полую вену. При затруднении тока крови по нижней полой вене развиваются коллатерали между системами нижней и верхней полых вен, располагающиеся в боковых отделах брюшной стенки.

Увеличение печени

Увеличение печени – наиболее частый симптом болезней печени, ее уменьшение наблюдается значительно реже.

Увеличение печени может быть обусловлено:

■ дистрофией гепатоцитов (например, при гепатозах и тезаурисмозах)

■ лимфомакрофагальной инфильтрацией при острых и хронических гепатитах

■ развитием регенераторных узлов и фиброза при циррозах

■ застоем крови при сердечной недостаточности, эндофлебите печеночных вен, констриктивном перикардите

■ холестазом внутрипеченочным при первичном билиарном циррозе печени и внепеченочным при болезнях, ведущих к нарушению оттока желчи и формированию вторичного билиарного цирроза

■ очаговыми поражениями при опухолях, кистах, абсцессах.

Увеличенная печень в ряде случаев видна уже при осмотре живота как смещающаяся при дыхании опухоль в правом подреберье или в подложечной области. Длительное и значительное увеличение печени может привести к деформации грудной клетки, межреберные промежутки при этом не заполняются.

Перкуссия органа дает весьма приблизительные результаты. В норме верхняя граница абсолютной тупости печени соответствует положению нижнего края правого легкого. Нижняя граница абсолютной тупости печени в горизонтальном положении больного при нормостенической форме грудной клетки проходит по l. axillaris anterior dextra на X ребре, по l. mеdioclavicularis dextra – по нижнему краю правой реберной дуги, по l. parasternalis dextra на 2 см ниже нижнего края правой реберной дуги, по l. mediana anterior на 3–6 см ниже края мечевидного отростка, слева не заходит за l. parasternalis sinistra. Положение нижнего края печени может изменяться в зависимости от конституции и формы грудной клетки, но эти изменения касаются в основном i. mediana anterior.

Размеры печеночной тупости между верхней и нижней границами составляют по l. axillaris anterior dextra – 10–12 см, по l. medioclavicularis dextra – 9–11 см, по l. mediana – 7–9 см, по левому краю реберной дуги – 6–8 см.

Пальпация дает более определенные данные. У 88% здоровых людей нижний край печени прощупывается, он мягкой консистенции, безболезненный, ровный. При болезнях печени он может быть плотным, острым; у больных с сердечным застоем – закругленным; бугристым при опухолях и паразитарных заболеваниях.

За край правой доли печени можно принять новообразования желчного пузыря, толстой кишки, правой почки. Имитировать гепатомегалию может также гепатоптоз. Эмфизема легких, экссудативный плеврит, поддиафрагмальный абсцесс приводят к смещению печени книзу. Отграничить истинное увеличение печени от этих состояний позволяют пальпация в различных положениях больного и обзорная рентгеноскопия брюшной полости, эхолокация печени.

Быстрое увеличение печени характерно для ОВГ, злокачественных опухолей. Быстрое уменьшение органа, если оно не связано с приемом мочегонных препаратов при застойной сердечной недостаточности, указывает на развитие массивных некрозов и является плохим прогностическим признаком.