Болезни печени - [161]

Выраженность фиброза может варьировать от минимальных периваскулярных очагов до появления плотной рубцовой ткани и фиброзных септ. НАСГ вначале проявляется перивенулярным повреждением, но при тяжелом течении заболевания поражение может распространяться на портальные тракты, что приводит к образованию мостовидных некрозов и фиброзных септ с последующим развитием цирроза печени.

Рис. 78. Жировой гепатоз. Ожирение печени. Концентрация гликогена в узком ободке цитоплазмы вокруг жировых вакуолей. ШИК–реакция. Ув. 400.

При гистохимическом исследовании пунктатов больных жировым гепатозом обнаружено следующее. Печеночные клетки после извлечения из них капель жира при заливке в парафин нередко напоминают богатые гликогеном светлые клетки. Они выглядят набухшими, их цитоплазма вакуолизирована, балочное строение определяется неотчетливо. Пиронинофильный материал (РНК) содержится в участках цитоплазмы, окружающих жировые вакуоли. ШИК–положительные гранулы гликогена, исчезающие после обработки диастазой, также находятся между каплями жира, в клетках с крупными жировыми вакуолями эти гранулы заметны лишь в узкой периферической зоне цитоплазмы (рис. 78).

Концентрация гликогена в клетках с каплями жира не ниже, чем в клетках, свободных от жировых включений. Однако в целом содержание гликогена в ожиревших клетках снижено, поскольку капли жира как бы вытесняют гликоген из цитоплазмы. Активность окислительных ферментов установлена только в зоне цитоплазмы, окружающей жировые вакуоли. Именно здесь появляются синие гранулы диформазана, концентрация которых не ниже, чем в соседних клетках без признаков ожирения. Это служит показателем известной «жизнеспособности» ожиревших клеток.

Электронно–микроскопическое исследование. Наиболее характерны липиды различного рода: одни выглядят как вакуоли, заполненные однородным мелкозернистым веществом, другие имеют грядообразный вид, третьи представляют собой «оптически пустые» или содержащие отдельные мелкие хлопьевидные структуры образования. Наряду с описанными жировыми вакуолями встречается значительное количество сегросом, содержащих структуры типа миелиновых телец, образованных концентрическими слоями фосфолипидов. В формировании миелиновых телец участвуют лизосомы через стадию сегросом. Клетка не остается «равнодушной» к липидам, она пытается их лизировать, расщепить до более мелких фрагментов. В большинстве гепатоцитов преобладает гладкая эндоплазматическая сеть. Вместе с тем встречаются фрагменты эргастоплазмы, особенно на билиарном полюсе гепатоцита, содержащие зернистую эндоплазматическую сеть. Отдельные желчные канальцы расширены, микроворсинки частично укорочены. Накопление гликогена в виде характерных зерен, иногда занимающих значительную часть цитоплазмы, указывает на сохранение функциональной активности гепатоцитов.

Клиническая картина

Заболевание встречается значительно чаще у женщин. Среди наблюдавшихся нами больных с жировым гепатозом и НАСГ женщин в 2 раза больше, чем мужчин. Наиболее часто заболевание диагностируется в среднем и пожилом возрасте.

Клинические проявления жирового гепатоза ограничиваются незначительным или умеренным увеличением печени, которая иногда бывает чувствительной при пальпации. Функциональные пробы печени обычно нормальные. Только в случаях острого жирового гепатоза при беременности или синдроме Рея может развертываться картина печеночной недостаточности с энцефалопатией (см. главу 35).

Симптоматика жирового гепатоза обычно бедная, чаще тождественна неспецифическому реактивному гепатиту.

При анализе частоты различных клинических симптомов у 74 больных жировым гепатозом и НАСГ были получены следующие результаты.

Боль в правом подреберье постоянная, тупая, ноющая, наблюдалась у 63 больных. Диспепсические расстройства (чувство тяжести в эпигастрии, тошнота, рвота, неустойчивый стул) – у 44 больных, но у большинства больных их можно объяснить сопутствующими заболеваниями.

Астеновегетативные расстройства (утомляемость, слабость, головная боль) наблюдались у 28 больных.

Индекс массы тела оказался повышенным у 45% больных.

Увеличение печени – наиболее постоянный клинический симптом (у 61 больного). Она умеренной плотности, с гладкой поверхностью, закругленным и острым краем, умеренно болезненная при пальпации. Выраженная болезненность отмечается лишь в отдельных случаях. Значительно большее увеличение печени наблюдается у больных НАСГ. Так, в группе больных жировым гепатозом у 22 человек печень выступала более чем на 3 см из–под реберной дуги, у 19 – от 1 до 3 см, у остальных 13 больных она пальпировалась у края реберной дуги. У всех больных НАСГ печень выступала на 5–7 см из–под реберной дуги, а у 3 больных даже более чем на 7 см.

Увеличение селезенки выявлено в 14 наблюдениях, Чаще у больных с неалкогольным стеатогепатитом.

Сосудистые звездочки и «печеночные» ладони обнаружены у 10 больных.

Иктеричность склер выявлена у 18 больных, но выраженной желтухи не было ни у одного больного.

Функциональные нарушения печени

Функциональные нарушения печени незначительны и часто не улавливаются обычными биохимическими пробами. Характерны уробилиногенурия, замедленная ретенция бромсульфалеина, гипертриглицеридемия. Активность АЛТ незначительно повышена у больных жировым гепатозом и превышает норму в 1,5–2,5 раза при НАСГ; более чем у половины больных повышены активность АСТ, а также уровень γ–глутамилтранспептидазы. У 1/3 больных отмечается изменение тимоловой пробы, повышение уровняα