Болезни печени - [147]
Классификация
Выделяют два типа аутоиммунного гепатита в зависимости от выявляемых антител.
Аутоиммунный гепатит 1–го типа – наиболее часто встречающаяся форма (85% всех случаев АИГ), она сопряжена с сероположительными реакциями на антитела к гладкой мускулатуре в титрах 1:40 и более и/или антинуклеарными антителами гомогенного типа. Вероятность установления этого типа возрастает, если наряду с антителами к гладкой мускулатуре обнаруживают более специфичные антиактиновые антитела (ААА), особенно анти–Р–актин. В большинстве клинических лабораторий ААА не определяются, вместе с тем считается, что при титре SMA > 1:320 антитела к актину присутствуют в сыворотке пациентов. Кроме того, выявляются антинейтрофильные цитоплазматические антитела β–типа (β–ANCA), обычно характерные для первичного склерозирующего холангита. Как правило, они встречаются вместе с антиактиновыми антителами.
У 10% пациентов с аутоиммунным гепатитом 1–го типа присутствуют антитела к растворимому печеночному антигену (soluble liver antigen antibody, SLA). Эти аутоантитела реагируют с цитокератинами 8 и 18 в цитоплазме гепатоцитов. Когда впервые были описаны антитела к SLA, было предложено выделять отдельную форму аутоиммунного гепатита, так называемый аутоиммунный гепатит 3–го типа. Дальнейшие исследования, однако, показали, что у 75% больных выявляются также ANA и SMA и что анти–SLA являются неспецифическим маркером 1–го типа аутоиммунного гепатита.
Циркулирующие антитела к специфическому асиалогликопротеиновому рецептору печени (ASGP–R) часто обнаруживаются у больных аутоиммунным гепатитом из Европы, США, Азии.
Аутоантигеном при аутоиммунном гепатите 1–го типа служит печеночно–специфический протеин, главным компонентом которого, выполняющим функцию мишени аутоиммунных реакций, является асиалогликопротеиновый рецептор.
Антитела к гладкой мускулатуре и антинуклеарные антитела, вероятно, не отражают первичные иммунные реакции на специфические аутоантигены и не служат показателем ключевых патогенетических механизмов.
Аутоиммунный гепатит 2–го типа с антителами к печеночно–почечным микросомам (anti–liver–kidney microsome, анти–LKM>1) встречается преимущественно у детей в возрасте от 2 до 14 лет; взрослые составляют 20% от общего числа пациентов в странах Европы и 4% в США. Часто сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями – витилиго, инсулинзависимый сахарный диабет, аутоиммунный тиреоидит.
Аутоиммунный гепатит 2–го типа имеет специфический аутоантиген – печеночно–микросомальный фермент – цитохром P>450–2–D>6, что позволяет рассматривать этот тип аутоиммунного гепатита в отдельной подгруппе. Белок P>450–2–D>6 экспрессируется на поверхности мембран гепатоцитов и распознается с помощью анти–LKM>1.
Наряду с анти–LKM>1 выявляются антитела к антигену цитозоля клеток печени (анти–LC>1); иногда АИГ 2–го типа может проявляться только наличием анти–LC>1.
Для АИГ 2–го типа не характерно наличие антител LKM>2, имеющихся при гепатите, вызванном тикринофеном, и LKM>3, наблюдающихся при хроническом вирусном гепатите D.
Сопутствующие иммунологические расстройства у больных аутоиммунным гепатитом 2–го типа встречаются чаще, чем при 1–м типе, менее выражена гипергаммаглобулинемия; часто обнаруживают низкий уровень IgA. Неорганоспецифические антитела, включая антитиреоидные, антимикросомальные, антиостровковые (к панкреатическим островкам) и др., выявляются у 1/3 больных. Имеются данные о более быстром прогрессировании в цирроз печени.
Патогенез аутоиммунного гепатита изложен в главе 11.
Перекрестные синдромы
К этим формам относятся заболевания, при которых наряду с гистологическими и клиническими особенностями, свойственными АИГ, присутствуют признаки, типичные для первичного билиарного цирроза (ПБЦ), аутоиммунной холангиопатии (АИХ), первичного склерозирующего холангита (ПСХ).
Перекрестный синдром АИГ/ПБЦ наряду с ANA и SMA характеризуется наличием антимитохондриальных антител, направленных против ферментов семейства 2–оксаацидодегидрогеназ.
Перекрестному синдрому АИГ/АИХ свойственно сочетание АИГ с аутоиммунной холангиопатией, также известной как аутоиммунный холангит. При аутоиммунной холангиопатии гистологические признаки ПБЦ сочетаются с отсутствием антимитохондриальных антител при наличии циркулирующих ANA и/или SMA [Ben–Ari Z. et al., 1993; Sherlock S., 1998].
Некоторые авторы обозначают это заболевание как АМА–негативный ПБЦ. При этом синдроме обнаруживаются антитела к карбоангидразе – анти–СА–II [Gordon S. et al., 1995]. Однако специфичность их вызывает сомнения, так как их обнаруживают при других заболеваниях, сопровождающихся дуктулопеническим синдромом – ПБЦ и ПСХ.
Перекрест между АИГ и первичным склерозирующим холангитом наблюдается преимущественно в педиатрической практике, но описаны случаи заболевания и у взрослых. При выраженной клинической картине наряду с гистологическими признаками АИГ выявляют фиброзные изменения желчных протоков и биохимический синдром холестаза. Серологические маркеры: ANA, SMA и β–ANCA в сыворотке.
Морфологическая характеристика
Важные признаки хронического аутоиммунного гепатита – выраженная инфильтрация в портальной и перипортальной зоне и вовлечение в процесс паренхиматозных клеток в перипортальной зоне – в равной мере присущи и хроническому вирусному гепатиту. Обнаруживают расширение портальных полей с накоплением в них обширных инфильтратов, имеющих пестрый клеточный состав. Это лимфомакрофагальные элементы, плазматические клетки (рис. 73).
А вы знаете, что если вас признают заболевшим коронавирусом, то, например, в Москве это увеличивает в 4 раза заработок врачей, которые будут вас как бы лечить? Точнее, не лечить, а исполнять спущенную им «сверху» инструкцию («протокол») о том, что с вами надо делать. А вы знаете, что если врачам удастся затащить вас в больницу Москвы с этим диагнозом, то больница сразу же получит 205 тысяч рублей? И что подобное происходит во всём мире – во всём мире обычное сезонное острое респираторное заболевание (ОРЗ), вызванное известной много десятилетий сезонной коронавирусной инфекцией, стало для определенной части медиков и учёных всех стран «курочкой, несущей золотые яйца», и медики и учёные не собираются отказываться от этой «курочки» никогда! Автор этой книги – блестящий российский исследователь афер – с принципиальной и понятной каждому позиции разберёт составляющие части этой медицинской аферы, и вы поймёте, что происходит.
История человека, который нашел новый подход к лечению своей болезни и помог не только себе, но и другим. В медицинской школе Дэвида Файгенбаума прозвали «Зверем» – он был спортсменом и вдобавок славился исключительной интеллектуальной выносливостью. А потом все резко изменилось: его стала мучить необъяснимая усталость, через считаные недели начали отказывать органы. Доктора были озадачены и никак не могли поставить диагноз. Приходя в сознание, Дэвид молился о том, чтобы получить второй шанс: это было похоже на драматичную борьбу за овертайм в футболе.
Гематолог-онколог Михаил Фоминых доступным языком рассказывает об анатомии и физиологии крови и кроветворных органов, наиболее часто встречающихся синдромах и заболеваниях системы крови, методах диагностики и лечения, о современной теории канцерогенеза, причинах развития онкологических заболеваний, развенчивает распространенные мифы о крови и ее болезнях. Эта книга содержит важные сведения, которые помогут вам более осознанно и уверенно общаться с врачами, однако ее цель – не только рассказать о возможностях диагностики и лечения гематологических заболеваний, но и расширить наши познания о крови – жизненно важной и необыкновенно интересной жидкой ткани организма.
С самого возникновения цивилизации человечество сосуществует с невидимыми и смертоносными врагами – вирусами. Оспа унесла больше жизней, чем все техногенные катастрофы и кровопролитнейшие войны XX века; желтая лихорадка не позволила Наполеону создать колониальную империю и едва не помешала строительству Панамского канала. Ученый-вирусолог, профессор Майкл Олдстоун, основываясь на свидетельствах современников ужасных эпидемий и ученых, «охотников за микробами», показывает, насколько глубоко влияние вирусов на жизнь человечества.
Не надо лечиться «на всякий случай» и попадать на удочку популярных медицинских мифов. В этом уверена Мария Евдокимова, потомственный врач, соучредитель первого в России медицинского центра, работающего по принципам доказательной медицины. Она развенчивает модные сегодня представления о том, как сохранить здоровье. Стоит ли верить всему, что пишут в интернете? Полагаться ли на Инста-докторов и как найти на самом деле знающего врача? К чему может привести бездумное применение витаминных добавок? Так ли страшен глютен, как им пугают? Можно ли пить молоко взрослым? Все о том, как без вреда сделать так, чтобы жить долго и отлично себя чувствовать, — профессионально, популярно, легко.
Чабрец, тимьян, богородская трава. Издавна люди знали о поистине чудодейственных свойствах этого растения. С его помощью отгоняли злых духов, его цветами украшали иконы, им лечили множество болезней. Пришла пора вспомнить секреты древних знахарей. Если вы готовы принять помощь природы, эта книга для вас: чабрец излечит простуду и бронхит, утолит боль при радикулите и невралгии.