Азбука ЭКГ и Боли в сердце - [15]

(предсердный ритм) на комплекс QRS (желудочковый ритм), и в итоге получится так называемый сливной комплекс.

Рис. 64. Полная проксимальная ат риовентрикулярная блокада. Второй желудочковый комплекс ORS — сливной

Внимательный читатель заметит, что излагая материал о нарушении внутрижелудочковой проводимости, вариант трехпучковой (трифасцикулярной) блокады мы назвали полной атриовентрикулярной блокадой. В то же время, в этом разделе описан иной механизм формирования полной атриовентрикулярной блокады.

Мы не погрешили против истины. Действительно, имеет место полная атриовентрикулярная блокада как следствие блокады всех трех ветвей проводящей системы желудочков, и есть полная атриовентрикулярная блокада как результат существенного ухудшения атриовентрикулярной проводимости.

Рис. 65. Схематическое изображение уровня формирования полных атриовентрикулярных блокад

Блокаду, которая имеет место в самом атриовентрикулярном соединении, называют проксимальной; она как бы ближе по анатомическому уровню к предсердиям. Трехпучковую блокаду называют дистальной, подчеркивая ее удаленность от предсердий. Однако суть не только в различном названии этих вариантов полной блокады, главное — наличие разных источников ритма для желудочков.

Если при проксимальной полной атриовентрикулярной блокаде источником ритма для желудочков являются пейсмекерные клетки атриовентрикулярного соединения, то при дистальной блокаде желудочки возбуждаются от пейсмекерных клеток, расположенных в одной из ножек пучка Гиса.

Активность пейсмекерных клеток 3-го порядка, заложенных в ножках пучка Гиса, очень невелика. Они способны генерировать импульс с частотой не более 25–30 в минуту, в отличие от пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения (частота около 40 в минуту). Поэтому при дистальной атриовентрикулярной блокаде желудочковые комплексы QRS будут регистрироваться на ЭКГ ленте с частотой 25–30 в минуту. Кроме того, эти комплексы в отличие от нормальной формы QRS при проксимальной блокаде будут деформированы и уширены, напоминая форму комплекса QRS при блокаде ножки пучка Гиса. Объясним этот момент.

Предположим, водителем ритма для желудочков при дистальной полной блокаде будут пейсмекерные клетки, расположенные в правой ножке пучка Гиса. Проследим ход возбуждения желудочков.

Сначала возбудится правый желудочек (пейсмекерные клетки находятся в правой ножке), а затем возбуждение охватит левый желудочек.

Вспомните, такой ход возбуждения в желудочках наблюдался при блокаде левой ножки пучка Гиса. Следовательно, форма желудочковых комплексов QRS при наличии активных пейсмекерных клеток в правой ножке будет напоминать на ЭКГ форму комплексов QRS при блокаде левой ножки пучка Гиса.

Если водитель ритма для желудочков при полной дистальной блокаде располагается в левой ножке Гиса, то желудочковые комплексы QRS похожи на блокадные, как при нарушении проведения импульса по правой ножке.

Таким образом, дистальную полную атриовентрикулярную блокаду отличает от проксимальной как меньшая частота возбуждения желудочков (25–30), так и форма комплекса QRS, напоминающая блокаду ножки пучка Гиса.

Рис. 66.Дистальная атриовентрикулярная блокада

Итоги раздела 5.2

1. Атриовентрикулярная блокада — это нарушение проведения синусового импульса по атриовентрикулярному соединению, препятствие его нормальному прохождению.

2. Степень выраженности препятствия для прохождения импульса может быть различной — от ЗАМЕДЛЕНИЯ скорости его прохождения до блокады ЧАСТИ или ВСЕХ синусовых импульсов.

3. В случаях полной атриовентрикулярной блокады водителем ритма для предсердий остается синусовый узел, а желудочки возбуждаются от пейсмекерных клеток атриовентрикулярного соединения при проксимальной блокаде или в ритме пейсмекеров, располагающихся в системе пучка Гиса при дистальной атриовентрикулярной блокаде.

4. Форма желудочкового комплекса QRS при полной проксимальной блокаде обычная, при дистальной уширена (>0,12"), деформирована, расщеплена.

Сконцентрируем электрокардиографические критерии атриовентрикулярных блокад согласно приведенной в начале главы их классификации.

1. Атриовентрикулярная блокада 1-й степени — замедление атриовентрикулярной проводимости:

а) ЧСС практически нормальная — 60–90 в минуту;

б) все зубцы Р связаны с комплексом QRS;

в) интервал Р-Q больше нормального 0,12".

2. Атриовентрикулярная блокада 2-й степени — неполная атриовентрикулярная блокада. Эта степень имеет три варианта:

Мобитц 1:

а) ЧСС несколько уменьшена;

б) не все зубцы Р связаны с комплексом QRS;

в) интервал Р-Q изменчив, постепенно удлиняется от предыдущего к последующему комплексу Р-QRS;

г) имеется периодика 4:3, 5:4, 6:5 и др.

Мобитц 2:

а) ЧСС уменьшена;

б) не все зубцы Р связаны с комплексом QRS;

в) интервал Р-Q постоянен;

г) имеется периодика 2:1, 3:1.

Высокостепенная блокада:

а) ЧСС существенно уменьшена;

б) единичные зубцы Р связаны с комплексом QRS;

в) интервал Р-Q постоянен;

г) имеется периодика 4:1, 5:1, 6:1.

3. Атриовентрикулярная блокада 3-й степени — полная атриовентрикулярная блокада. Два варианта.

Проксимальная:

а) ЧСС около 40 в минуту;