Азбука ЭКГ и Боли в сердце - [16]
б) интервал Р-Р одинаков, отличный от интервала R-R;
в) нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS;
г) комплекс QRS обычной формы, ширина не более 0,12”;
д) имеют место сливные комплексы.
Дистальная:
а) ЧСС около 20–25 в минуту;
б) интервал Р-Р одинаковый, отличный от интервала R-R;
в) нет никакой связи зубца Р с комплексом QRS;
г) комплекс QRS деформирован, уширен более 0,12",
напоминает по форме блокаду ножек пучка Гиса;
д) имеют место сливные комплексы.
5.3. Нарушение внутрипредсердной проводимости
По ходу изложения данных различных разделов «Азбуки ЭКГ», мы уже неоднократно оговаривали суть внутрипредсердной блокады. Попытаемся сконцентрировать эти разрозненные данные в настоящем разделе.
Под нарушением внутрипредсердной проводимости понимают любые препятствия, возникающие на пути синусового импульса при его прохождении по проводящей системе предсердий.
Обычно синусовый импульс проводится по системе пучка Бахмана, который имеет несколько ветвей: межпредсердную ветвь, которая соединяет правое и левое предсердия, нижнюю атриовентрикулярную ветвь, идущую к атриовентрикулярному соединению, а также широкую разветвленную сеть в обоих предсердиях.
Рис. 67.Внутрипредсердная блокада
Вполне естественно, если синусовый импульс будет продвигаться не по привычным для него ответвлениям пучка Бахмана, а иными путями, то прежде всего изменится форма зубца Р, отображающего на ЭКГ путь синусового импульса. С другой стороны, время, которое затратит синусовый импульс, проходя не своим привычным путем, будет больше, чем в норме.
Поэтому электрокардиографическими признаками внутрипредсердной блокады будут:
1. Изменение формы зубца Р — его расщепленность, зазубренность, двугорбость и пр.
2. Уширение зубца Р больше нормы, т. е. более 0,12".
1. Синоаурикулярная блокада.
Под синоаурикулярной блокадой понимают нарушение выхода импульса из синусового узла в проводящую систему предсердий. Эта блокада встречается крайне редко, ее рассматривают как один из ЭКГ-вариантов синдрома слабости синусового узла.
Принято различать три степени синоаурикулярной блокады — 1-ю, 2-ю и 3-ю.
При 1-й степени синоаурикулярной блокады четких, общепризнанных ЭКГ критериев нет.
Для синоаурикулярной блокады 2-й степени (неполная) характерно выпадение целого предсердно-желудочкового комплекса Р-QRS, при этом интервал Р-Р, включающий выпавший комплекс, ровно (или почти ровно) в 2 раза длиннее нормального интервала Р-Р.
Рис. 68.Синоаурикулярная блокада 2-й степени
Синоаурикулярная блокада 3-й степени (полная) характеризуется отсутствием синусового ритма, вместо которого регистрируются замещающие ритмы (ритм атриовентрикулярного соединения: предсердные ритмы, мерцательная аритмия и другие, о которых будет сказано далее).
ГЛАВА 6
Нарушение возбудимости
Возбудимость — это свойство ткани отвечать на раздражение (импульс). В кардиологии под возбудимостью миокарда понимают его способность отвечать сокращением на электрические импульсы, исходящие в норме из синусового узла.
Следовательно, нарушение возбудимости (аритмия) — это ответная реакция миокарда на импульс возбуждения, очаг которого находится вне синусового узла (гетеротопный источник). Иными словами, аритмия — это работа сердца в любом другом сердечном ритме, не являющемся регулярным синусовым ритмом нормальной частоты.
В этой связи представляется уместным дать понятие синусового ритма.
Синусовый ритм — это образование электрических импульсов пейсмекерными клетками синусового узла с определенной последовательностью и частотой.
На электрокардиограмме правильный синусовый ритм имеет четкие признаки:
1. Частота зубцов Р — 60–90 в мин.
2. Интервал Р-Р одинаковый.
3. Зубец Р положителен во II стандартном отведении.
4. Зубец Р отрицателен в отведении aVR.
Первые два признака соответствуют понятию ритма, т. е. это чередование зубцов Р, происходящее с определенной частотой, последовательностью и скоростью.
Третий и четвертый признаки указывают на месторасположение (топику) пейсмекерных клеток, конкретно — в синусовом узле.
Заслуживает особого внимания второй признак синусового ритма — одинаковость интервала Р-Р. Для правильного синусового ритма она должна соблюдаться.
Puc. 69. Ритм синусовый, правильный: интервалы Р-Р равны между собой
В ряде случаев эти интервалы могут различаться между собой. Например, одни интервалы Р-Р равны 0,92 с, а другие интервалы Р-Р имеют продолжительность 0,88 с. Разница небольшая, всего 0,04 с, т. е. не превышает 0,12 с. В этих случаях принято говорить о неправильном синусовом ритме.
Рис. 70. Ритм синусовый, неправильный: интервалы Р-Р различаются не более чем на 0,12 с
Если же разница между наибольшим и наименьшим интервалами Р-Р составляет более 0,12", то имеет место синусовая аритмия.
Рис. 71.Синусовая аритмия; интервалы Р-Р различны: больший интервал отличается от меньшего более чем на 0,12 с
Аритмия (греч. — arrhythmia) понимается как нестройность или (в крайней степени своей выраженности) как отсутствие ритма.
Существует достаточно много разновидностей аритмий, но мы рассмотрим главные, наиболее часто встречающиеся виды — экстрасистолию, пароксизмальную тахикардию, мерцание и трепетание.
