ВЭБ-инфекция у детей - [4]

Попробуем выделить основные патогенетические механизмы, способствующие защите ВЭБ от контроля со стороны иммунной системы человека.

Существует ряд хорошо известных механизмов «ускользания» различных вирусов от действия защитных факторов организма: антигенная изменчивость, ингибирование работы системы интерферонов, поражение иммунокомпетентных клеток и нарушение их функций, стимуляция продукции иммуносупрессивных факторов, торможение синтеза наиболее важных цитокинов, действие вирусных суперантигенов и др. Многие из этих механизмов имеют место и при ВЭБИ.

Коротко выделим главные из них:

■ Нарушение содержания и функциональной активности практически всех типов клеток, участвующих в формировании противовирусного иммунитета.

■ Действие самого вируса (высокая вирусная нагрузка) и отдельных продуктов экспрессии его генов (в первую очередь, LMP–1, EBNA–1, ИЛ–10–подобный белок). Кроме того, в процессе жизнедеятельности вирус способен изменять экспрессию своих антигенов таким образом, что они перестают распознаваться специфическими цитотоксическими лимфоцитами. Существует предположение, что вирус способен изменять экспрессию антигенов главного комплекса гистосовместимости (ГКГ) клеток человека таким образом, что это защищает ВЭБ(+) клетки от действия факторов клеточного иммунитета. При обычном течении любой вирусной инфекции элиминация вирус–инфицированых клеток осуществляется двумя главными механизмами. Действие Т–киллеров осуществляется через аллельные варианты главного комплекса гистосовместимости HLA–A и HLA–B, которые представляют им вирусные антигены. Неинфицированные клетки экспрессируют другие варианты белков ГКГ: HLA–C и HLA–E. Распознавание этих антигенов NK–клетками защищает клетки человека от разрушения естественными киллерами. Поэтому в тех случаях, когда какой–либо вирус подавляет продукцию белков ГКГ и, тем самым, защищается от действия ЦТЛ, разрушение инфицированных клеток идет под действием NK–клеток. ВЭБ, видимо, способен подавлять экспрессию HLA–A и HLA–B и сохраняет продукцию HLA–C и HLA–E. Таким образом, вирус «уходит» от защитного действия и ЦТЛ, и NK–клеток.

■ Извращение реакций апоптоза в сторону повышения выживаемости ВЭБ(+) и гибели ВЭБ(–) клеток (в последнем случае это касается, прежде всего, участвующих в противовирусной защите Т–лимфоцитов).

■ Действие вирусных суперантигенов. (Правда, видимо, суперантиген–зависимый механизм повреждения иммунной системы «работает» не всегда. Возможно, здесь действуют какие–то дополнительные ко–факторы).

Описанные изменения со стороны иммунной системы не только позволяют вирусу «ускользнуть» от контроля со стороны защитных систем организма человека. К сожалению, развивающаяся в период острой ВЭБИ иммуносупрессия не всегда обратима. Сформировавшийся вторичный иммунодефицит (ВИД) у некоторых детей в дальнейшем может прогрессировать, и это связано не только с рассмотренными ранее механизмами. Особенностью хронической ВЭБИ (ХВЭБИ) является преимущественное поражение вирусом Т–лимфоцитов и NK–клеток, т. е. основных противовирусных эффекторных типов клеток. Поражение пула Т–лимфоцитов сопровождается значительным снижением (иногда до неопределяемого уровня) ВЭБ–специфических ЦТЛ. Кроме того, Т–лимфоциты больных ХВЭБИ подавляют способность нормальных В–лимфоцитов к продукции антител, что усугубляет и гуморальный иммунодефицит. Все это сопровождается дисбалансом цитокинового профиля.

Таким образом, транзиторный ВИД после перенесенной острой ВЭБИ затрагивает как адаптивный иммунитет (содержание и функциональную активность Т– и В–лимфоцитов), так и факторы естественной цитотоксичности (NK–клетки, моноциты/макрофаги, нейтрофилы). Эти изменения носят стойкий характер и даже при легком течении ИМ сохраняются около 3 месяцев, а при среднетяжелом и тяжелом – до года (и даже больше). Это лежит в основе повышения восприимчивости таких детей к различным инфекционным заболеваниям в течение всего этого времени. Кроме того, при затяжном характере иммунологических нарушений создаются условия для перехода ВЭБИ в хроническую форму и, в отдаленном будущем, для развития хронических ВЭБ–ассоциированных заболеваний. Об этом речь пойдет позже.

Эпидемиология и клиника острой ВЭБИ

Источником инфекции являются больные с острой (манифестной или стертой) или с обострением хронической ВЭБИ, а также вирусовыделители. Оказалось, у многих пациентов после перенесенного ИМ в течение 16–18 месяцев из носоглотки можно выделить ВЭБ. Затем выделение вируса во внешнюю среду периодически возможно практически у всех серопозитивных лиц без клинических проявлений ВЭБИ. Причем, выделение вируса зависит от иммунного статуса человека. Так, при исследовании смывов из носоглотки у здоровых серопозитивных лиц, ВЭБ обнаруживается в 15–25% случаев, у пациентов, перенесших аллотрансплантацию почки, – в 25–50% и, практически, у всех больных СПИДом.

Заболевание малоконтагиозно, что связывают с высоким уровнем коллективного иммунитета и необходимостью тесного контакта с вирусовыделителем (ВЭБИ – одна из инфекций, которые называют «болезнями поцелуев»). Основной путь передачи – воздушно–капельный. Он реализуется через контаминированную вирусом слюну. С учетом частого отсутствия при ИМ катарального синдрома, вирус передается от человека к человеку при близком контакте («рот в рот»). Кроме того, возможна передача возбудителя контактно–бьгговым путем (у детей, например, часто через игрушки по механизму «полизал – дал другому полизать»), редко – при гемотрансфузиях, фекально–оральным и, возможно, половым путем.