ВЭБ-инфекция у детей - [12]

ВЭБ–ассоциированный гемофагоцитарный синдром (ГФС) имеет сходную с ХА ВЭБИ клинику и отличается развитием анемии или панцитопении. Для ГФС характерен высокий уровень летальности (до 35–40%). В основе развития этого синдрома лежит активация моноцитов и тканевых макрофагов во многих органах, связанная с гиперпродукцией ВЭБ(+) Т–лимфоцитами провоспалительных цитокинов (ФНО–α, ИЛ–1, ИЛ–6 и др.). Активированные моноциты/макрофаги по каким–то причинам начинают поглощать клетки крови в селезенке, печени, костном мозге, лимфоузлах, периферической крови.

Клинически ГФС очень похож на гистиоцитоз (не исключено, что это варианты одного и того же процесса). Поэтому больные с подозрением или с установленным диагнозом гистиоцитоза должны обследоваться на ВЭБ.

Дифференциальную диагностику ХВЭБИ, учитывая ее полисимптомные клинические проявления, следует проводить:

■ с другими заболеваниями, способными вызвать развитие мононуклеозоподобного синдрома (ВИЧ–инфекция, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз и др.).

■ иммуноопосредованными (аутоиммунными) заболеваниями.

■ с онкологическими заболеваниями.

Для лабораторной диагностики наряду с общим и биохимическим анализом крови по возможности следует использовать:

■ иммунологическое обследование (состояние системы интерферонов, содержание CD₄⁺, CD₈⁺ и CD₁₆⁺ лимфоцитов, уровень основных классов иммуноглобулинов, ЦИКов, показатели системы фагоцитоза).

■ серологическое обследование на маркеры ВЭБИ (анти–VCA IgM, анти–ЕВЕА и анти–VCA IgG, IgG к ядерным антигенам).

■ определение с помощью ПЦР ДНК вируса в различных биологических материалах: слюне, сыворотке и лейкоцитах крови. Желательно определять и вирусную нагрузку.

Лечение ХВЭБИ представляет собой сложную и далекую от своего разрешения задачу. В комплексную терапию таких пациентов включают препараты α–интерферона (и, возможно, его индукторы), аномальные нуклеотиды (ацикловир, валацикловир, фоскарнет, фамцикловир) и другие противовирусные препараты (панавир, L–бензимадизол рибозид), внутривенные иммуноглобулины (при генерализованой форме ХА ВЭБИ с целью попытаться связать вирусные частицы, находящиеся внеклеточно, в дозе 0,2 г/кг/сут, 1 р/дн, в течение 1–3 дней), аналоги тимических гормонов (иммунофан и др.) при снижении уровня Т–лимфоцитов, глюкокортикостероиды или цитостатики (при лечении ГФС). Одним из эффективных методов лечения тяжелых форм ХА ВЭБИ может оказаться трансплантация костного мозга.

Единого мнения по дозам и продолжительности применения α–интерферона в настоящее время нет. Предлагается использовать дозы от 1 до 3 млн ЕД, внутримышечно, 3 раза в неделю, в течение 1–6 месяцев или 100 тыс ЕД/кг/сут, подкожно, 3 раза в неделю, до эффекта. В качестве альтернативы можно использовать виферон по 150 тыс – 1 млн ЕД, в свечах, 2 раза в день, в течение 3 месяцев. При появлении гриппоподобного синдрома на фоне применения интерферона можно использовать парацетамол (10–15 мг/кг, обычно однократно) без влияния на эффективность лечения. Для выявления цитопенического синдрома (анемия, тромбоцитопения, лейкопения) как одного из побочных эффектов интерферонотерапии необходимо исследовать общий анализ крови каждые 7–10 дней.

Лечение больных с ГФС складывается из назначения:

■ глюкокортикоидов, а иногда – цитостатиков (напр., циклоспорин А) для подавления продукции провоспалительных цитокинов и фагоцитарной активности моноцитов/макрофагов.

■ противовирусных препаратов (для подавления репликации вируса) – обычно, ацикловир (45–60 мг/кг/сут, за 3 раза, в/в), фоскарнет (120 мг/кг/сут, за 2–3 раза, в/в) или ганцикловир (10 мг/кг/сут, за 2 раза, в/в); курс – не менее 10–14 дней.

Некоторые авторы считают целесообразным включение в комплексную терапию ГФС одного внутривенного иммуноглобулина в иммуносупрессивной дозе (0,4–0,6 и более г/кг/сут, в течение 2–4 дней) или в сочетании с ацикловиром и α–интерфероном. Правда, следует учитывать, что эффективность интерферона на фоне применения противовоспалительных препаратов снижается.

Проведение подобной терапии позволяет добиться ремиссии, но не гарантирует невозможность обострения инфекции в последующем.

Участие ВЭБ в развитии опухолей

В настоящее время доказано, что около 20% всех опухолей человека индуцируются вирусами или развиваются при их активном участии. ВЭБ оказался первым вирусом, для которого это положение было доказано. Но, т. к. инфицированными уже к 30 годам оказываются более 90% людей, понятно, что для развития ВЭБ–ассоциированных опухолей вирусу нужны «помощники» (дополнительные костимулирующие факторы). Как оказалось, для различных опухолей они разные.

В зависимости от типа пораженной ткани, можно выделить следующие варианты ВЭБ–ассоциированных опухолей:

■ из лимфоидной ткани – лимфома Беркитта, В–клеточные лимфобластные лимфомы, Т–клеточные лимфомы, болезнь Ходжкина (лимфогранулематоз), NK–лимфома.

■ эпителиальной ткани – назофарингеальная карцинома, карцинома околоушных слюнных желез, карцинома желудка, волосатая лейкоплакия языка.

■ из других тканей – лейкомиосаркома.

Здесь будет уместно напомнить, что ВЭБ–ассоциированные новообразования нельзя относить к вариантам течения ИМ. Последний является одной из клинических форм первичной ВЭБИ, которая в большинстве случаев заканчивается выздоровлением. ВЭБ–ассоциированных заболеваний значительно больше.