В моих руках - [45]

Работа с онкологическими больными – каждодневное напоминание о том, что жизнь несправедлива. Рак находят у детей. Это идет полностью вразрез с моим представлением о справедливости. Злокачественные опухоли находят у людей, не имеющих ничего общего с группами риска: ни генетической предрасположенности, ни семейного анамнеза. Они занимаются спортом, не курят, не злоупотребляют алкоголем и придерживаются здорового образа жизни, но тем не менее у них выявляют рак. Каждый из них в какой-то момент времени задается вопросом: «Почему это случилось именно со мной?»

У меня нет ответа. Да, наследственность иногда может объяснить мутации, обусловливающие новообразования. Тем не менее в большинстве случаев эти мутации спорадические. Восемь лет назад женщина 40 лет была направлена ко мне с диагнозом колоректального рака с метастазами в печени. Обычно подобные опухоли диагностируются в 60–70 лет, поэтому скрининг и колоноскопию населению начинают проводить с пятидесяти. У этой женщины не было никаких случаев рака в семейном анамнезе. Она заметила кровь в своём стуле и обратилась к участковому терапевту. Тот направил ее к гастроэнтерологу, который выполнил колоноскопию и подтвердил наличие аденокарциномы, по кругу суживающей просвет сигмовидной кишки – это часть толстого кишечника, примыкающая к прямой кишке.

В ходе обследования, включавшего в себя КТ и различные анализы крови, метастазов обнаружено не было. Пациентке выполнили стандартную колэктомию с удалением сигмовидной кишки. Патогистологическое исследование показало, что рак пророс всю стенку толстой кишки и поразил три лимфатических узла. Метастазы в регионарных лимфоузлах автоматически определяют III стадию колоректального рака. Некоторые проспективные рандомизированные клинические исследования показывают, что 6 месяцев химиотерапии уменьшают шанс рецидива. Всего лишь уменьшают шанс, а не сводят его к нулю. В этом деле нет гарантий. Мы просто даем шанс увеличить срок безрецидивной выживаемости. Восстановившись после операции, женщина прошла 6-месячный курс химиотерапии, причинившей ей достаточно много неудобств своими побочными эффектами.

После терапии пациентка вернулась к обыденной жизни, посещая онколога раз в 3 месяца. Через 9 месяцев анализ крови показал возможность рецидива, а компьютерная томография выявила наличие двух метастазов в правой доле печени. С этим заключением она была направлена ко мне. В этот период жизни от нее ушел муж, сославшись на то, что морально не справится ухаживать за женой с IV стадией колоректального рака. Это несправедливо. Передо мной стояла испуганная и растерянная женщина. Изучая снимки, я удостоверился, что метастазы появились только в правой доле печени, и выполнил ее резекцию.

Есть одна вещь, которую я всегда обсуждаю с пациентами перед хирургическим вмешательством, – возможность рецидива. Мы всегда должны принимать это во внимание. Все больные, соглашаясь на операцию, считают, что рак будет полностью удален и все это забудется, как страшный сон. Но мы, хирурги, отлично знаем, что опухоль может вернуться, не считаясь с нашими надеждами и стараниями. Злокачественные клетки адаптируются и мутируют. Они могут выжить вопреки действию токсичных лекарств и облучению. Эти клетки не только выживают, они растут, приспосабливаются, метастазируют, нанося непоправимый ущерб здоровью наших больных.

После восстановления мы с пациенткой обсудили целесообразность дополнительной химиотерапии. В отличие от III стадии, ее эффективность при наличии отдаленных метастазов не была подтверждена. Но женщина была обеспокоена и, взвесив свои шансы, решила пройти еще один 6-месячный курс химиотерапии, правда, в другом режиме.

Вторая комбинация химиотерапевтических препаратов ударила по ней гораздо серьезнее, чем предыдущая. Пациентка была госпитализирована дважды, страдая от дегидратации и инфекций, развившихся из-за подавленного иммунитета. У нее выпали волосы, и она потеряла работу из-за частых больничных. Это несправедливо. После окончания курса химиотерапии мы продолжили наблюдение. И через год на снимке мы обнаружили новые метастазы в гипертрофированной левой доле печени. Вероятнее всего, микроскопические скопления раковых клеток уже были там на момент операции. Онкологи надеются на химиотерапию, которая призвана уничтожать такие микрометастазы, но лекарства несовершенны и рак может рецидивировать, невзирая на лечение. Более того, медикаменты могут привести к выработке у злокачественных клеток резистентности к химиотерапии. Это несправедливо.

Поскольку моя пациентка перенесла уже две серьезные операции и прошла годовой курс химиотерапии, я решил обсудить с ней возможности дальнейшего лечения. По моему мнению, лучшим решением было бы удалить оставшуюся опухоль хирургически. Она размышляла около недели и согласилась с моим предложением. Эта операция была достаточно сложной из-за обилия спаек в брюшной полости, но удалить одиночную опухоль все еще было возможно. С помощью УЗИ я обнаружил еще один маленький метастаз, засевший глубоко в левой доле. Он был разрушен с помощью радиочастотной абляции. И снова по результатам всех анализов операцию можно было считать радикальной. Однако из-за двух предыдущих рецидивов мы решили продолжать наблюдение. На этот раз химиотерапия пациентке не назначалась.