В моих руках - [13]

Я думаю, что мы, практикующие хирурги, должны регулярно пересматривать свои подходы и методы, чтобы соответствовать современному положению дел. В каждом случае стоит взвесить возможные риски и оценить, можем ли мы выйти за рамки привычного, чтобы максимально безопасно помочь пациенту. Уже накопив достаточный опыт в хирургической онкологии, я внимательно перечитал статью от 1988 года. В разделе «Обсуждение» я обнаружил, что у больных с четырьмя и более метастазами в печени пятилетняя выживаемость составляла 17 %, что действительно меньше, чем 33 % во всей группе исследования. Именно эти данные стали причиной рекомендации воздержаться от хирургического лечения при наличии у пациента такого количества метастазов. Но 17 % все еще больше, чем 0 %!

После завершения резидентуры я решил, что не буду больше придерживаться сложившегося подхода. Прекрасно зная профессионализм всей своей медицинской команды, я спокойно мог выполнять хирургические вмешательства на печени, не боясь развития опасных осложнений. Я создал проспективную базу данных по гепатобилиарной хирургии и тщательно следил за всеми прооперированными пациентами. При колоректальном раке с метастазами лишь в печени я удалял опухоль радикально во всех возможных случаях, независимо от количества метастазов. Иногда я прибегал к дополнительной радиочастотной абляции, когда мелкие метастазы было проще разрушить, чем удалить.

Я всегда говорю студентам-медикам, интернам и резидентам, что все свои привычки и убеждения надо регулярно ставить под сомнение. Это может изменить жизнь пациентов к лучшему. В 2006 году наша команда опубликовала статью, в которой сообщалось о 151 пациенте с четырьмя или более метастазами колоректального рака в печени, которым мы провели радикальные операции[5]. Через 5 лет после хирургического лечения в живых осталась половина (51 %) пациентов, причем у 22 % не случился рецидив. Оставшиеся 29 % больных получали надлежащее лечение по поводу рецидива рака. Мы также установили, что показатели долгосрочной выживаемости повышались, если перед операцией пациентам проводилась активная химиотерапия.

Что радует, мы с командой не одиноки в своих убеждениях. В мире много врачей, которые постоянно исследуют и ищут новые, более эффективные варианты лечения больных. В 2006 году, одновременно с нашей публикацией, свой опыт описали многочисленные хирургические команды. Мы почти синхронно подтвердили, что хирургическое удаление четырех или более метастазов рака толстой кишки может улучшить показатели выживаемости пациентов. Это говорит о том, что критическое мышление и каверзные вопросы – это тоже своего рода врачебная привычка. Мы будем ставить под сомнение все известные нам аксиомы, поскольку хотим, чтобы пациенты с каждым годом получали более современное и эффективное лечение!

Точно предсказать, что произойдет с конкретным больным, невозможно. Возьмем два примера из вышеописанной группы. Оба пациента проходили лечение в 1995 году, и им на тот момент было около 50 лет. У одного из мужчин в правой доле печени было семь метастазов колоректального рака. Я не могу объяснить, почему была поражена только правая доля, но именно таким был результат компьютерной томографии. Я удалил ее всю (а это примерно две трети общего объема органа), и после хирургического вмешательства рак не рецидивировал. В процессе подготовки к операции пациент сказал мне, что хочет увидеть, как его дети закончили среднюю школу и колледж. Я не мог этого гарантировать, но заверил больного, что буду внимательно следить за его состоянием здоровья, и в случае необходимости бороться вместе с ним. В этом году пациент преодолел 20-летний рубеж без рецидива опухоли. Он отучил и женил всех своих троих детей. Сейчас мужчина наслаждается заслуженным отдыхом на пенсии, проводит время со своей женой и балует своих внуков.

История второго джентльмена не такая радужная. У него было пять метастазов рака толстой кишки в обеих долях печени. Я удалил их путем резекции нескольких фрагментов данного органа. Во время операции, как обычно, было проведено УЗИ печени. Это лучший диагностический инструмент гепатобилиарных хирургических онкологов, поскольку он позволяет нам непосредственно исследовать сам орган и выявить метастазы, которые слишком малы, чтобы их можно было визуализировать на КТ или МРТ. Примерно у 6 % больных мы находим один или два маленьких метастаза, которых не нашли до операции. Но у этого пациента я обнаружил только те пять метастазов, которые видел на КТ. Как и предыдущий мужчина, он находился в больнице всего 6 дней после вмешательства и быстро восстановился. В ходе гистологического исследования врач-морфолог подтвердил, что все метастазы были удалены полностью, с полоской нормальной ткани печени вокруг каждого. Тем не менее, как это ни прискорбно, через 3 месяца на снимках у него появилось шесть новых метастазов, от 1 до 1,5 см в диаметре. Я был шокирован, поскольку тремя месяцами ранее УЗИ печени ничего не показало. К сожалению, не существует устройства, которое бы выявляло микроскопические скопления раковых клеток в печени или в других органах. Эти метастазы во время операции еще были чрезвычайно малы. Я просто не мог их обнаружить. Злокачественное новообразование быстро прогрессировало, и пациент прожил только 7 месяцев, при этом получая курс химиотерапии.