У каждого пациента своя история - [3]

Но порой нам попадаются пациенты с весьма запутанной историей болезни, симптомы которой не столь показательны. Физический осмотр ничего не обнаруживает, анализы делают картину только более запутанной. Болезнь развивается непредсказуемо, у всех подозреваемых оказывается алиби, а диагноз от нас бежит. В таком случае врачу приходится распроститься со своим кажущимся всеведением и приступить к детективной работе. В подобных ситуациях медицина вновь превращается для него в искусство, а сам он не только в доктора, но и в сыщика, которому предстоит распутать множество переплетающихся нитей, понять, какие вопросы следует задать, распознать крошечные подсказки и решить, какие анализы позволят наконец поставить правильный диагноз.

Врачи, лечившие Кристел Лессинг, не были уверены в том, что им удастся разгадать загадку вовремя, чтобы спасти ее жизнь. Диагностических данных у них накопилось предостаточно. Но отклонений в них было столько, что не удавалось отделить признаки основного заболевания от его последствий. Врачи скорой помощи сосредоточились на неконтролируемом кровотечении. Почему у девушки не свертывается кровь? Может, это диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) – загадочное расстройство, порой сопровождающее тяжелые инфекции? При этом заболевании фибриновые нити, образующие тромб, формируются внутри сосудов и хаотично рассекают эритроциты, циркулирующие по артериям, отчего кислород из них высвобождается, а разорванные фрагменты клеток попадают в кровоток. Однако тщательное исследование крови Кристел не показало наличия в ней таких фрагментов мембран. Диагноз ДВС не подтвердился.

А почему пожелтела кожа? У пациентов молодого возраста основной причиной такой желтизны является гепатит. Но врачи в отделении неотложной помощи не выявили у нее вирусов, вызывающих это заболевание. Кроме того, анализы, которые должны были определить, как функционирует ее печень, оказались практически нормальными. Следовательно, сделали вывод врачи, дело не в печени.

Когда Кристел перевели в интенсивную терапию, медики сосредоточились на диарее с кровью. Она пропила два курса сильных антибиотиков от челюстного воспаления, после чего у нее начались диарея и жар. Это укладывалось в картину инфекции, которая в последнее время стала встречаться чаще – ее провоцирует бактерия под названием Clostridium difficile, клостридия. Прием антибиотиков создает в кишечнике благоприятные условия для ее развития, в результате чего может возникнуть диарея и тяжелое, иногда смертельное системное заболевание.

Команда интенсивной терапии провела исследование на токсины, вырабатываемые клостридиями, но ничего не обнаружила. Однако известно, что анализ может показывать ложноотрицательные результаты в 10 % случаев. Стандартная практика – повторить анализ трижды, если существуют серьезные подозрения на данную инфекцию. Врачи начали вводить Кристел антибиотики от клостридий, не дожидаясь повторных исследований – предыдущий прием антибиотиков и кровавая диарея делали этот диагноз весьма вероятным.

Но доктор Вэгонер, наблюдавший пациентку, не был удовлетворен. Слишком много симптомов не укладывалось в этот паззл. Да, антибиотики и диарея указывали на бактериальную инфекцию, но не более того.

В пятницу вечером – через 48 часов после госпитализации Кристел – Вэгонер сделал то, что часто делают врачи, столкнувшись с запутанным случаем: обратился к более опытному специалисту. Несмотря на все современные технологии, зачастую доктора полагаются более всего на самые старомодные инструменты: телефон, уважаемого коллегу, наставника или друга.

Доктор Том Мэнис был одним из самых уважаемых врачей в госпитале. Как нефролога, его вызвали из-за почечной недостаточности у Кристел. Но, приглашая его к своей пациентке, Вэгонер рассчитывал, что Мэнис поможет выяснить, что же все-таки с ней произошло.

Мэнис, пролистав ее карту, также сильно встревожился. Вэгонер был прав – диагноз совсем не подходил. Как правило, колитом, вызываемым клостридиями, болеют очень пожилые и ослабленные пациенты. Кристел же была молодой и здоровой. Но, самое главное, клостридии не могли спровоцировать пожелтение кожи и анемию, которая не проходила, несмотря на несколько переливаний крови. Мэнис поступил точно так же, как ординатор Вэгонер: «Я обзвонил всех толковых врачей, которых знал». Он рассказал им загадочную историю Кристел Лессинг, – то есть использовал те же безотказные инструменты: телефон и друга. Одним из его друзей был доктор Стивен Валерстайн, глава лечебной части госпиталя.

Вечером того же дня Валерстайн пришел осмотреть пациентку. Он не стал читать ее карту. Так он поступал во всех сложных случаях. Ему не хотелось, чтобы на его мнение повлияли выводы тех, кто лечил ее до него. Слишком часто бывает, что в подобных обстоятельствах нечто важное упускается из виду или толкуется неверно. Даже если его коллеги собрали все данные, они, тем не менее могли не разглядеть картину в целом.

Вместо этого он пошел прямо к пациентке.

Валерстайн представился девушке и ее матери. Пододвинул к кровати стул и сел. Выслушать всю историю очень важно, а для этого требуется время. «Можете рассказать мне, что произошло, с самого начала?» – попросил он пациентку. Как заправский сыщик из детективного романа, он просил жертву еще раз описать случившееся. «Я уже столько раз рассказывала», – запротестовала Кристел. Голос ее был слаб, речь путалась. Он что, не может просто прочитать ее карту? «Нет», – ответил врач мягко, но настойчиво. Ему необходимо услышать все от нее, чтобы сделать выводы самому. Девушка начала заново пересказывать свою историю. Мать вступала в разговор, если та не могла чего-то вспомнить или путалась.