У каждого пациента своя история - [2]
И рассказывает. Как Шерлок Холмс, Ник Чарльз (герой фильма «Тонкий человек») или Гил Гриссом («Расследование места преступления»), которые обожают излагать истинную картину преступления жертвам или коллегам, врачи находят удовольствие в том, чтобы пересказать от начала до конца всю историю постановки сложного диагноза, когда странные симптомы и неожиданные открытия, загадочное развитие болезни и едва не упущенные зацепки в конце концов складываются в цельную картину, и диагноз становится ясен. Вы станете свидетелями этого процесса, побываете на передней линии современной медицины, где решаются – или остаются без ответа – врачебные загадки.
Всего лишь сто лет назад журналист и острый на язык критик Амброз Бирс в своем «Словаре Сатаны» определил слово «диагноз» как «врачебный прогноз болезни, зависящий от полноты пульса и кошелька пациента». И так было на протяжении большей части человеческой истории. До самого недавнего времени постановка диагноза считалась скорее искусством, нежели наукой.
Однако со времен Амброза Бирса с его ядовитым пером наша способность распознавать причины симптомов и стоящую за ними патологию многократно возросла. Писавший тогда же, когда и Бирс, сэр Уильям Ослер, которого часто называют отцом американской медицины, выпустил справочник по всем известным заболеваниям – «Принципы и практика медицины», содержащий тысячу сто страниц. В наше время столько же, если не больше, можно написать по каждому крошечному подразделу медицины.
Тысячелетия назад, когда медицина только зарождалась, диагноз (определение болезни пациента) и прогноз (представление о ее вероятном течении и исходе) были самыми эффективными инструментами, с которыми врач подходил к постели больного. Он мало что мог сделать, чтобы подтвердить диагноз или изменить течение болезни. Из-за такой беспомощности последствия неверно поставленного диагноза были минимальны. Подлинная причина заболевания зачастую оказывалась погребенной в могиле вместе с пациентом.
В дальнейшем медицина обзавелась техниками, оказавшими значительное влияние на процессы диагностики и лечения болезней. Отправной точкой стал изобретенный в девятнадцатом веке физический осмотр. Косвенные свидетельства, полученные путем прощупывания, выслушивания и осмотра поверхности тела, могли подсказать, какая болезнь кроется внутри. Позднее рентген, появившийся в начале XX века, дал врачам возможность видеть то, что раньше они могли только представлять. Этот первый взгляд под кожу, на внутренние структуры живого организма, стал предшественником компьютерной томографии, возникшей в 1970-х, и магнитно-резонансной томографии – в 1990-х. Анализы крови теперь показывают куда больше и стали гораздо точнее, так что с их помощью врач может поставить практически любой диагноз из всего медицинского алфавита, от анемии до ящура.
Улучшение диагностики улучшает и лечение. Столетиями врачи могли разве что посочувствовать пациенту в его болезни. Но с развитием рандомизированных контролируемых исследований и других инструментов статистики стало возможно отличать эффективные методы лечения от тех, которые мало чем помогали собственным восстановительным способностям организма. В XXI век медицина вступила вооруженной мощнейшей фармакопеей и эффективными техниками лечения самого широкого спектра заболеваний.
Большинство исследований прошлых двух десятилетий были посвящены тому, какие методы следует использовать и как именно. Какое лекарство, в какой дозе и как долго? Какую процедуру? В чем ее преимущества? Все эти вопросы задавались уже давно, но сейчас на них можно отвечать с куда большей уверенностью. Руководства по лечению многих болезней публикуются и широко используются на практике. Несмотря на озабоченность и даже возмущение такими «кулинарными книгами врача», эти руководства, основанные на активно накапливаемых документальных данных, спасают людям жизни. Благодаря развитию доказательной медицины пациенты получают самое эффективное лечение.
Однако эффективность лечения зависит от точности диагноза. В нашем распоряжении широкий спектр инструментов – новых и старых, с помощью которых мы можем вовремя ставить правильный диагноз. По мере того как стандартизируется лечение, фокус смещается в сторону более сложного и комплексного процесса диагностики.
Зачастую диагноз выясняется очень просто. Жалобы пациента и осмотр указывают на возможных подозреваемых, а современное диагностическое оборудование выявляет виновного. Если к врачу обращается пожилой человек с жалобами на жар и кашель, ему делают рентген и, скорее всего, выявляют пневмонию. Если пациенту около пятидесяти и у него боль в груди, отдающаяся в левую руку и левую сторону челюсти, ему назначают ЭКГ и анализ крови, чтобы подтвердить вероятность инфаркта. У молодой женщины, принимающей противозачаточные таблетки, с жалобами на одышку и отеки ног компьютерная томография почти наверняка покажет легочную эмболию. Это плоть и кровь медицины – случаи, в которых причина и следствие тесно связаны между собой, так что врач может практически тут же объяснить пациенту и его родным, что случилось, как и иногда даже почему.
