Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли - [64]

Надо заметить, что многие пациенты отвечают на вопросы, задаваемые на втором этапе, отрицательно. И могут, даже, такому вопросу сильно удивиться, а то и воспринять его в штыки. Это не должно нас останавливать. Как мы уже говорили, пустые усилия очень часто не осознаются спонтанно и их выявление требует специальных процедур. В таких случаях выявить пустое усилие обычно помогает сравнение аутохтонного переживания, испытываемого сейчас пациентом, с неприятным, но чисто физическим симптомом, испытанным им ранее. Пациенты с пустыми усилиями не относятся к своим аутохтонно возникающим симптомам как к симптомам, имеющим такое же право на независимое от воли существование, как симптомы соматические. Обычно само собой понятно, что волевым образом управлять телесными проявлениями невозможно. Но совсем по–другому обстоит дело, когда симптом возникает не в теле, а в душе – аутохтонным образом всплывает во внутреннем мире. Здесь его вообще трудно до конца признать болезненным, патологическим, особенно человеку, с которым это происходит впервые. И особенно в начале аутохтонного расстройства, до получения мало-мальски значимого психообразования. Мысли, чувства и ощущения, аутохтонно возникающие во внутреннем мире, внезапные, непонятно откуда взявшиеся психические события, легко трактуются как незаконные, как подлежащие немедленному волевому уничтожению. Для терапевтического исследования–сравнения тут надо выбрать такой физический симптом, который, при всем связанном с ним дискомфорте, не может служить объектом внутреннего сопротивления и потому не вызывающий напряжения. То есть симптом, которому очевидно бессмысленно и безнадежно сопротивляться самостоятельно, без специальной медицинской помощи. Такую роль может сыграть лихорадка, ограничение подвижности конечности в следствии перелома, насморк, отек, расстройство пищеварения, интоксикационная слабость и др. На примере такого сравнения пациенту обычно не трудно показать разницу: с физическим симптомом он прямым усилием воли не борется, с психическим же пытается как-то усилием воли справиться. Последнее и есть пустое усилие. Такого пациента мы тоже увидим.

Кстати говоря, физическая боль на роль такого чисто физического симптома не подходит. Боль сама по себе – это всегда душевное переживание, независимо от того, как к ней относятся. Поэтому физическая боль часто не переживается как симптом, с которым очевидно бесперспективно справляться самостоятельно, прямым волевым образом. Физической боли нередко пытаются сопротивляться также, как боли душевной, то есть при помощи пустых усилий. Это отдельная тема, мы сейчас не будем на этом останавливаться.

Пустые усилия при аутохтонных переживаниях, как и пустые усилия при СИЭР, можно разделить на позитивные и негативные. Например, для пациентов с апатической и астенической депрессиями более характерны позитивные пустые усилия (заставить себя испытывать интерес к жизни, преодолеть слабость). Для пациентов с тревогой, напротив, более характерны негативные (подавить тревогу). У пациентов с деперсонализацией пустые усилия обычно смешанные («выключить чувство измененности», заставить себя чувствовать по–здоровому). Здесь, однако это разделение значительно более условно, чем при пустых усилиях 1 типа. Нет здесь и жесткой связи между видом мироощущения («реалистичностью» и «идеалистичностью») и этими вариантами. Само собой, позитивные пустые усилия не связаны здесь с желанием повлиять на объективные обстоятельства. Тем не менее, лучше в работе определять эти разновидности пустого усилия, чтобы говорить на языке пациента.

Последующие шаги аналогичны таковым при терапии СИЭР. После того, как мы выделили пустое усилие (2 типа) мы измеряем по субъективной шкале веру в возможность его реализовать. Дальше применяем шесть инструментов дискуссии (все шесть или только часть), как при работе с СИЭР. Конечно, мы не ожидаем здесь такого отчетливого инсайт–освобождения, но выраженного обезболивания мы обязаны добиться. Впрочем, нередко и здесь непосредственные эффекты достаточно яркие. Мы увидим это на демонстрации.

Инверсия возможностей состоит здесь в следующем. Оказывается, что устранить собственное (аутохтонное) переживание, и тем самым уменьшать душевную боль невозможно. Оказывается возможным без прямой волевой борьбы уживаться с неконтролируемым симптомом. Уживаться, испытывая при этом значительно меньший дискомфорт, чем это представлялось ранее, до терапевтического вмешательства.

Я повторюсь здесь, так как это важно. Именно потому, что МИВ обычно приводит здесь чаще всего только к облегчению душевной боли, а не к ее исчезновению, терапия пустого усилия, по возможности, не должна быть здесь монотерапией (особенно при длительно текущих расстройствах). Но не стоит забывать также, что уменьшение интенсивности страдания часто делает другую терапию более приемлемой, логичной и осуществимой.

Перейдем к демонстрациям.

Первый случай – работа с апатической депрессией.

– Итак, Вы целыми днями лежите?

– Да, стыдно сказать… Здоровый мужик…

– Но Вы что-то делаете, когда лежите? Телевизор смотрите, читаете, например?