Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли - [63]

Более или менее подробное психообразование – это первый этап в методике инверсии возможностей при аутохтонных симптомах. Он требует времени, потому что часто подразумевает доверие пациента, и особый терапевтический эмоциональный контакт. Здесь не следует форсировать процесс. Он, как правило, занимает не одну терапевтическую встречу.

Наша цель – с помощью устранения пустых усилий заменить стратегию волевой борьбы с собственными психопатологическими симптомами созерцательной установкой, позицией невмешательства.

Но это только введение, и терапевтическое воздействие здесь ни в коем случае не должно сводиться только к психообразованию. Осознание пациентом аутохтонного характера своих переживаний и рационального понимания их независимости от воли еще не избавляет от пустых усилий 2 типа. Как и при работе с СИЭР, здесь чисто рационального понимания тщетности пустых усилий в духе «есть вещи, с которыми ничего не поделаешь» абсолютно недостаточно для полноценного инсайта и дезактивации ПУ. Кому-то уже от этого становится легче, но это редкость. Это важный момент, отметим его еще раз. Мне часто приходится слышать от пациентов, что им врачи уже объясняли, что у них «расстройство», «заболевание», «биохимические симптомы». Что они все это знают, «но от этого не легче». Как мы уже говорили, вера в прямой волевой самоконтроль, запускающая пустые усилия, легко проходит сквозь таможню рационального понимания незамеченной. Человек на рациональном, сознательном уровне понимает свое волевое бессилие перед симптомом и может даже говорить об этом, но на уровне «сердца», эмоционально верит в обратное. Или хотя бы допускает такую возможность. И тогда пустые усилия продолжают существовать. Стремление прямым волевым образом влиять на свои болезненные переживания продолжает быть актуальным, несмотря на рациональное понимание его тщетности. Чтобы его устранить, необходима прочувствованная убежденность, причем не только в невозможности реализовать пустое усилие, но даже в невозможности начать его реализовывать, вообще как-то подступиться к его осуществлению. То есть необходимо проживание момента «пойди туда, не знаю куда». Для этого и предназначены остальные шаги методики.

При аутохтонных симптомах трудно или нельзя измерить разницу между естественным и избыточным эмоциональным дискомфортом, потому что дискомфорт, связанный с аутохтонным симптомом как таковым, сам по себе уже неестественен и в этом смысле избыточен и неоправдан. При СИЭР пациент может четко сказать: «Вот ситуация, вот моя реакция на нее. До сих пор эта реакция была бы естественной, но вот после этого порога она уже неадекватна, чрезмерна. При аутохтонной депрессии или тревоге нет этих четких ориентиров. Пациенты говорят не о том, что их переживания чрезмерны, а о том, что они вообще неправильны, не нужны, что «просто нервная система в таком состоянии». Мы не можем здесь спросить пациента: «Какой уровень Вашей депрессии Вас бы устроил?». Понятно, что даже небольшой уровень аутохтонной тоски неуместен и «устроить» не может. Поэтому второй шаг, применяемый при СИЭР здесь часто невозможен и не нужен.

Зато терапевту здесь заранее известно, в чем состоит пустое усилие пациента – волевым образом сделать что-то с аутохтонным симптомом и поэтому не нужно его специально искать, его можно сразу подсказать пациенту.

На втором шаге мы задаем пациенту наводящие вопросы типа: «Что вы делаете для того, чтобы справиться со своей тревогой (апатией подавленностью, и т.д.)?»; «Боретесь ли Вы со своим состоянием, и если боретесь, то как?»; «Как Вы думаете, в Вашей власти это как-то контролировать?»; «Стремитесь ли Вы подавить свою тоску или тревогу?», «Пытаетесь ли Вы сдерживать негативные мысли или эмоции?», «Пытаетесь ли Вы отвлечься от неприятных переживаний?» и т.п.

Третий – формулировка пустого усилия. Мы разделяем в ответах пациента нетехнологичные и технологичные попытки справиться с симптомом и формулируем пустое усилие.

Пациент, например, говорит нам, что пытается контролировать свою подавленность посредством прогулок в лесу и посредством попыток думать только о хорошем. Первое технологично и может приводить к результату. Второе не имеет алгоритма и как раз и представляет собой пустое усилие.

Или пациент говорит, что он борется с тревогой при помощи спортивной нагрузки и с помощью попыток отвлечься. Выполнение физических упражнений строго технологично и пустым усилием не является. С попытками отвлечься дело обстоит сложнее. Тут нужно разделить попытки отвлекаться от попыток отвлечься совсем. Первые вполне реализуемы и техничны и вполне могут служить способом совладания с тревогой. Вторые, напротив, не алгоритмизированы и нереализуемы и являются пустыми усилиями. Нельзя усилием воли совсем переключиться с мыслей о белой обезьяне, но можно переводить внимание на другие представления и восприятия в надежде, что они окажутся достаточно интересными, чтобы некоторое время удерживать внимание на себе. Мы увидим сегодня такой пример.

Пациент может сам неверно формулировать требования к себе. И тогда нужно помочь ему в правильной формулировке. Так, пациент с апатической депрессией, которого Вы чуть попозже увидите в записи, говорит, что он безуспешно пытается заставить себя хоть что-то делать. «Хотя бы с постели встать», «хотя бы умыться», «хотя бы посуду помыть». Это может восприниматься так, как будто бы он не способен к физическому действию. На самом же деле чисто механически он может это сделать. Он физически способен к сокращению нужных для желаемой активности мышечных групп. То, что он действительно не может, это испытывать от этой активности то удовольствие, которое испытывал раньше, до болезни. Другими словами, он не может хотеть действовать. И попытки заставить себя хотеть и будут пустыми усилиями.