Терапия пустого усилия. Когнитивно-ориентированный подход к быстрому облегчению душевной боли - [62]

Так, пациенты пытаются прямым усилием воли поднять собственное настроение, «побороть апатию», заставить себя хотеть, испытывать прежний интерес к жизни, возбудить в себе энергию, отвлечься от тревоги и таким образом избавиться от нее, «перестать думать о плохом и загонять себя», повлиять на свое негативное восприятие, отодвинуть чувство собственной «измененности» и «прорваться» к здоровому самоощущению.

Пустые усилия здесь, таким образом, отличаются от пустых усилий, возникающих при реактивных состояниях. Здесь нет внешней ситуации, которую нужно как-то разрешать, нет здесь и стремления устранить свою негативную реакцию на внешние обстоятельства. Пациент стремится здесь вернуться в то состояние, которое было у него до болезни (расстройства), состояние ему очень знакомое, привычное и, казалось бы, неотъемлемое и само собой разумеющееся, – в состояние здоровья. Задача, сама по себе, совершенно естественная, но не решаемая с помощью одного только волевого напряжения. Мы будем называть пустое усилие, связанное с аутохтонными переживаниями, пустым усилиям 2 типа.

Оговоримся, что на фоне аутохтонных расстройств настроения могут возникать и СИЭР, соответственно, с пустыми усилиями 1 типа. Мы говорили о том, что реакции могут возникать не только на фоне характера, но и аутохтонно измененном фоне. Симптоматически работать с ними следует также, как с обычными СИЭР. Мы на этом занятии рассматриваем работу с пустыми усилиями, характерными для аутохтонных состояний, как таковых. Здесь мы имеем дело как раз с попытками пациентов при помощи волевого напряжения преодолеть болезненное состояние, а не реакцию на обстоятельства.

Пустое усилие 2 типа, по–видимому, можно рассматривать как «реакцию личности на болезнь» (или шире – на неожиданное и необъяснимое изменение собственного «Я»). Когда у человека, имеющего веру в прямой волевой самоконтроль, «ниоткуда» возникает тоска и тревога, сама собой возникает попытка подавить эти «незаконные» переживания при помощи «собирания всех внутренних сил». Психическое напряжение, связанное с этим пустым усилием, складывается воедино с напряжением аутохтонно возникающего симптома как такового, сливается с ним. Как следствие, естественно, резко возрастает общий уровень страдания: в конечном переживании пациента его общий дискомфорт состоит из двух моментов: дискомфорта, непосредственно вызванного самим симптомом как таковым и дискомфорта, связанного со стремлением подавить этот симптом усилием воли. Тогда, например, пациент с тоскливой депрессией испытывает боль не только из-за чувства утраты (аутохтонного), но и от безуспешных попыток совладать с собой и избавиться от этого чувства, «не думать» депрессивные мысли, «повлиять» на свое депрессивное восприятие. Пациент с генерализованной тревогой страдает не только от диффузного чувства опасности, но и от своих безуспешных попыток успокоится, «запретить» себе тревожиться или «отвлечься» от этих переживаний. Пациент с деперсонализацией мучается не только от чувства потери собственного «Я», но и от безуспешности своих попыток это «Я» «поймать», «ощутить». При апатической депрессии ПУ состоит в попытках «заставить» себя хотеть, «пожелать» то, что в этом состоянии спонтанно не желается, «возбудить» в себе интерес к жизни. При астенической депрессии – прямым усилием воли пытаются «возбудить» в себе энергию, «почувствовать» силы.

Терапевтическое удаление пустого усилия 2 типа из переживаний пациента, как и при работе с реакциями, приводит к отчетливому облегчению душевной боли. Дискомфорт, связанный с симптомом как таковым, нередко оказывается значительно меньшим по интенсивности, чем дискомфорт, связанный с попыткой преодолеть этот симптом волевым усилием.

При работе с СИЭР мы добиваемся обычно превращения ненужного, неестественного, лишнего дискомфорта в то, что называют «боль жизни». То есть «на выходе» возникает естественное, нормальное напряжение. Напряжение, необходимое для адаптации, напряжение, без которого существование для данной личности в данных реальных условиях было бы невозможно. В этом смысле можно было бы вообще говорить о том, что в случае с СИЭР МИВ освобождает человека от страдания. Поскольку адаптационный дискомфорт, растворяющийся в тех или иных формах адаптации, то есть, в конце концов, жизненный тонус часто трудно именовать этим словом.

При работе с аутохтонными переживаниями положение вещей выглядит по–другому. Мы ставим здесь себе целью не вернуть пациента в естественное и внутренне гармоничное, слаженное состояние, как при работе с СИЭР, а только облегчить его страдания и предполагаем, что некий («чисто биохимический») уровень болезненного дискомфорта все же останется. Страдание не прекратиться совсем, но интенсивность его значительно снизится.

Поэтому терапия пустого усилия при аутохтонных расстройствах (во всяком случае в хронических, «долгоиграющих» случаях) может быть лишь частью лечебных мероприятий. Она обязательно предполагает более широкий лечебный контекст, психо и (или) фармакотерапевтический.

При терапии СИЭР вы можете достаточно быстро перейти к выделению и развенчанию пустого усилия. При работе с аутохтонными симптомами сначала необходимо достаточно подробное психообразование. То есть сначала нужно дать пациенту ясное понимание и осознание собственных психопатологических симптомов. Осознание и понимание их формы, содержания и аутохтонности. Пациенту нужно помочь разобраться в хаосе, состоящем из психопатологических аутохтонных и перемешанных с последними здоровых переживаний. Пациента следует научить отличать свои аутохтонные душевные движения от своих же негативных эмоциональных реакций. Это необходимо потому, что таким образом расчищается дорога к поиску специфических для таких пациентов пустых усилий – стремлений усилием воли влиять на аутохтонные симптомы. Без понимания того, как устроена эндогенная депрессия, деперсонализация, соматоформные симптомы и другие наличествующие у пациента расстройства, вы как терапевт, не сможете вычленять эти пустые усилия, соответственно, не сможете их оспаривать и устранять. И пациент не сможет научиться самостоятельно с ними совладать. Очень важно показать пациенту, какие именно из его переживаний возникают ниоткуда, абсолютно независимо от внешних обстоятельств, что именно появляется в его переживаниях незаконно, но при этом совершенно неотвратимо. Только на фоне такого однозначного понимания, только тогда, когда аутохтонные симптомы будут четко отделены от других явлений душевной жизни, возможно будет обнаружить и осознать пустое усилие и терапевтически сразиться с ним. На это разделение не нужно жалеть времени, даже если не раз пациенту приходится разъяснять одно и то же снова и снова. Здесь необходимо обсуждение деталей и даже обучение пациентов моментам дифференциальной диагностики. Поэтому, чем подробнее изучается наличная психопатология, тем лучше. Мы даже сказали бы, что нужно стремиться к тому, чтобы пациент разбирался в собственных аутохтонных переживаниях не хуже, а лучше психиатра или психолога.