Справочник по профилактике и лечению COVID-19 (Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment) - [13]
Интубация трахеи у пациентов зависит от прогрессирования заболевания, системного статуса и осложнений у пациентов со стабильной ситуацией, но с низким индексом оксигенации (<100 мм рт. ст.). Таким образом, детальная оценка клинического состояния пациентов очень важна перед принятием решения. Интубация трахеи должна проводиться как можно раньше у пациентов с индексом оксигенации менее 150 мм рт. ст., ухудшением симптомов респираторного дистресса или полиорганной дисфункции в течение 1–2 часов после высокоточной (60 л/ мин) и высококонцентрированной (> 60%) кислородотерапии HFNC.
Пожилые пациенты (> 60 лет) с большим количеством осложнений или PaO>2/FiO>2 менее 200 мм рт.ст. должны лечиться в отделении интенсивной терапии.
3.2 Механическая вентиляция
(1) Неинвазивная вентиляция легких (NIV)
NIV не рекомендуется применять у пациентов COVID-19. которые не проходят лечение HFNC. Некоторые тяжелые пациенты быстро прогрессируют до ARDS. Чрезмерное инфляционное давление может вызвать вздутие желудка и непереносимость, которые способствуют аспирации и ухудшают повреждение легких. Кратковременное (менее 2 часов) применение NIV можно тщательно контролировать, если у пациента острая левожелудочковая сердечная недостаточность, хроническая обструктивная болезнь легких или ослаблен иммунитет. Интубацию следует проводить как можно раньше, если не наблюдается улучшения симптомов респираторного дистресса или РаО>2 FiO>2.
Рекомендуется NIV с двойным контуром. При применении NIV с помощью одной трубки между маской и клапаном выдоха должен быть установлен вирусный фильтр. Подходящие маски должны быть выбраны таким образом, чтобы снизить риск распространения вируса через утечку воздуха.
(2) Инвазивная механическая вентиляция легких
① Принципы инвазивной искусственной вентиляции легких у тяжелобольных пациентов
При лечении COVID-19 важно сбалансировать требования к вентиляции и оксигенации, а также риск механического повреждения легких, связанного с вентиляцией легких.
• Строго установите приливный объем до 4-8 мл/кг. В общем, чем ниже комплаентность легких, тем меньше должен быть заданный приливный объем.
• Поддерживайте давление платформы < 30 смH>2О (1 см Н>2О = 0,098 кПа) и давление движения < 15 см Н>2О.
• Установите PEEP в соответствии с протоколом ARDS.
• Частота вентиляции: 18–25 раз в минуту. Допускается умеренная гиперкапния.
• Если приливный объем, давление платформы и давление движения слишком высоки, то следует применять седативные средства, анальгезию или миорелаксант.
② Рекрутирование легких
Рекрутирование легких улучшает гетерогенное распределение поражений у пациентов с ОРЗ. Однако это может привести к тяжелым респираторным и кровеносным осложнениям, и поэтому рекрутирование легких обычно не рекомендуется. Оценка расширяемости легких должна быть проведена до начала применения препарата.
(3) Вентиляция в положении лежа
Большинство тяжелобольных пациентов с COVID-19 хорошо реагируют на вентиляцию легких в положении лежа, с быстрым улучшением оксигенации и механики легких. Вентиляция легких в положении лежа рекомендуется в качестве рутинной стратегии для пациентов с РаО>2/FiO>2 < 150 мм рт.ст. или с явными визуализационными проявлениями без противопоказаний. Курс времени, рекомендуемый для вентиляции в положении лежа, составляет более 16 часов каждый раз. Вентиляция в положении лежа может быть прекращена, как только PaO>2/FiO>2 превышает 150 мм рт.ст. в течение более чем 4 часов в положении лежа на спине.
Вентиляция в положении лежа во время бодрствования может быть предпринята для пациентов, которые не были интубированы или не имеют явного респираторного дистресса, но с нарушенной оксигенацией или имеют консолидацию в гравитационно-зависимых зонах легких на изображениях легких. Рекомендуется проводить процедуры не менее 4 часов каждый раз. Положение лежа можно рассматривать несколько раз в день в зависимости от эффекта и переносимости.
(4) Профилактика срыгивания и аспирации
Остаточный объем желудка и функция желудочно-кишечного тракта должны регулярно оцениваться. Соответствующее энтеральное питание рекомендуется давать как можно раньше. Рекомендуется назоинтестинальное питание и непрерывная назогастральная декомпрессия. Энтеральное питание должно быть приостановлено, а аспирация с помощью шприца объемом 50 мл должна быть сделана перед переносом. Если противопоказаний нет, рекомендуется полусидячее положение на 30°.
(5) Инфузионная терапия
Чрезмерная нагрузка жидкостью усугубляет гипоксемию у пациентов COVID-19. Чтобы уменьшить легочную экссудацию и улучшить оксигенацию, количество жидкости должно строго контролироваться при обеспечении перфузии пациента.
(6) Стратегии профилактики ИВЛ-ассоциированной пневмонии ()
Стратегии, связанные с , должны быть строго реализованы:
① Выберите подходящий тип эндотрахеальной трубки:
② Используйте эндотрахеальную трубку с подслизистым всасыванием (один раз в 2 часа, каждый раз аспирируя 20 мл пустого шприца);
