Справочник по профилактике и лечению COVID-19 (Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment) - [11]

VI. Противовирусная терапия для своевременного устранения возбудителей

Раннее противовирусное лечение может снизить частоту развития тяжелых и критических форм заболевания. Несмотря на отсутствие клинических доказательств эффективности противовирусных препаратов, в настоящее время одобрены противовирусные стратегии, основанные на характеристиках SARS-CoV-2, в соответствии с протоколами диагностики и лечения COVID-19: профилактика, контроль, диагностика и лечение.

1. Противовирусное лечение

В  в качестве основного режима применяли лопинавир/ритонавир (2 капсулы, каждые 12 ч.) в сочетании с арбидолом (200 мг каждые 12 ч.). Из опыта лечения 49 пациентов в нашей больнице среднее время до получения отрицательного результата теста на вирусную нуклеиновую кислоту в первый раз составило 12 дней (95% СI: 8-15 дней). Длительность отрицательного результата теста на нуклеиновую кислоту (отрицательного более 2 раз подряд с интервалами >24 ч.) составила 13,5 суток (95% СI: 9,5-17,5 дней).

Если основной режим не эффективен, то хлорохинфосфат можно применять у взрослых в возрасте от 18 до 65 лет (вес >50 кг: 500 мг ставки; вес <50 кг: 500 мг ставки в течение первых двух дней, 500 мг в сутки в течение следующих пяти дней).

Интерфероновая ингаляция рекомендуется в протоколах диагностики и лечения COVID-19. Мы рекомендуем проводить его в палатах с отрицательным давлением, а не в палатах общего назначения из-за возможности передачи аэрозоля.

Дарунавир / кобицистат обладает определенной степенью противовирусной активности в тесте подавления вирусов in vitro, основанном на опыте лечения больных СПИДом, и побочные эффекты относительно слабы. Для пациентов, которые имеют непереносимость лопинавира/ ритонавира, дарунавира/ кобицистата (1 таблетка в сутки) или фавипиравира (начальная доза 1600 мг с последующим 600 мг 2 р/с) является альтернативным вариантом после этического рассмотрения. Одновременное применение трех и более противовирусных препаратов не рекомендуется.

2. Курс лечения

Курс лечения хлорохинофосфатом должен составлять не более 7 дней. Курс лечения по другим схемам не определен и обычно составляет около 2 недель. Противовирусные препараты следует прекратить, если результаты анализа на нуклеиновую кислоту из образцов мокроты остаются отрицательными более 3 раз.

VII. Противошоковое и анти-гипоксемийное лечение

Во время прогрессирования от тяжелой до критической стадии заболевания у пациентов может развиться тяжелая гипоксемия, цитокиновый каскад и тяжелые инфекции, которые могут перерасти в шок, нарушения тканевой перфузии и даже полиорганную недостаточность. Лечение направлено на удаление стимулов и восстановление объема циркулирующей жидкости. Искусственная система поддержки печени (ALSS) и очищение крови могут эффективно уменьшить воспалительные медиаторы и каскад цитокинов и предотвратить возникновение шока, гипоксемии и респираторного дистресс-синдрома.

1. Применение глюкокортикоидов при необходимости

Целесообразное и краткосрочное применение кортикостероидов для ингибирования цитокинового каскада и предотвращения прогрессирования заболевания должно быть рассмотрено у пациентов с тяжелой пневмонией COVID-19 как можно раньше. Однако следует избегать высоких доз глюкокортикоидов из-за нежелательных явлений и осложнений.

1.1 Показания к применению кортикостероидов

① для тех, кто находится в тяжелой и критической стадии заболевания;

② для тех, кто имеет стойкую высокую температуру (температура выше 39°C);

③ для тех, чья компьютерная томография (КТ) продемонстрировала пятнистые уплотнения по типу матового стекла или задействованы более чем 30% легких;

④ для тех, у кого КТ продемонстрировала быстрое прогрессирование (более 50% площади вовлечения легких на КТ изображениях в течение 48 часов);

⑤ для тех, чей IL-6 выше > 5 ULN.

1.2 Применение кортикостероидов

Рекомендуется начальный рутинный прием метилпреднизолона в дозе 0,75—1,5 мг/кг внутривенно один раз в день (почти 40 мг один или два раза в день). Однако метилпреднизолон в дозе 40 мг каждые 12 ч. можно рассматривать для пациентов с понижающейся температурой тела или для пациентов со значительно повышенными цитокинами при рутинных дозах стероида. Даже метилпреднизолон в дозе 40-80 мг каждые 2 ч. можно рассматривать в критических случаях. Внимательно контролируйте температуру тела, насыщение крови кислородом, общий анализ крови, С-реактивный белок, цитокины, биохимический профиль и КТ легких каждые 2–3 дня во время лечения по мере необходимости. Дозировка метилпреднизолона должна быть уменьшена вдвое каждые 3–5 дней, если состояние здоровья пациентов улучшается, температура тела нормализуется или вовлеченные поражения на КТ значительно всасываются. Пероральный метилпреднизолон (Медрол) рекомендуется принимать один раз в сутки при снижении внутривенной дозы до 20 мг в сутки. Курс лечения кортикостероидами не определен; некоторые специалисты предлагают прекратить лечение кортикостероидами, когда пациенты почти выздоровели.

1.3 Особое внимание во время лечения

① скрининг туберкулеза с помощью анализа на Т-пятно, HBV и HCV с помощью анализа на антитела следует проводить до начала терапии кортикостероидами;