Справочник по профилактике и лечению COVID-19 (Handbook of COVID-19 Prevention and Treatment) - [15]

1. Микроэкологическое вмешательство

(1) Микроэкологические препараты позволяют уменьшить бактериальную транслокацию и вторичную инфекцию. Они могут увеличить число доминирующих кишечных бактерий, подавлять вредные кишечные бактерии, сократить выработку токсинов и уменьшить инфекцию, вызванную дисбактериозом кишечной микрофлоры.

(2) Микроэкологические препараты могут улучшить желудочно-кишечную симптоматику пациентов. Они позволяют уменьшить количество воды в кале, улучшить характер фекалий и частоту дефекации, а также ослабить диарею путем подавления атрофии слизистой оболочки кишечника.

(3) Больница, располагающая соответствующими ресурсами, может провести анализ кишечной флоры. Таким образом, нарушение кишечной флоры можно обнаружить на ранней стадии на основе полученных результатов. Антибиотики можно своевременно скорректировать и назначить пробиотики. Это позволяет снизить вероятность кишечной бактериальной транслокации и кишечной инфекции.

(4) Нутритивная поддержка является важным механизмом поддержания микроэкологического баланса кишечника. Кишечная нутритичная поддержка должна применяться своевременно на основе эффективной оценен пищевых рисков, желудочно-кишечных функций и рисков аспирации.

2. Нутритивная поддержка

Тяжелобольные и критические пациенты с COVID-19, которые находятся в состоянии сильного стресса, подвергаются высоким нутритивным рискам. Ранняя оценка нутритивного риска, желудочно-кишечных функций и риска аспирации, а также своевременная энтеральная нутритивная поддержка имеют большое значение для прогнозирования.

(1) Предпочтительным вариантом является пероральное питание. Кишечное питание на раннем этапе может обеспечить нутритивную поддержку и питание кишечника, положительно повлиять на слизистый барьер кишечника и кишечный иммунитет, а также поддержать кишечную микроэкологию.

(2) Энтеральный путь питания. Тяжелобольные и критические пациенты часто имеют острые желудочно-кишечные повреждения, которые проявляются в виде вздутия живота, диареи и гастропареза. Для пациентов с интубацией трахеи рекомендуется использование кишечной питательной трубки для постпилорического питания.

(3) Выбор питательного раствора. Для пациентов с повреждением кишечника рекомендуются предварительно переваренные короткопептидные препараты, которые легко усваиваются и используются кишечником. Для пациентов с хорошей функцией кишечника возможен выбор цельнобелковых препаратов с относительно высокой калорийностью. Для пациентов с гипергликемией рекомендуются питательные препараты, способствующие контролю гликемии.

(4) Для обеспечения 25–30 ккал энергии на кг массы тела целевое содержание белка составляет 1,2–2,0 г/кг ежедневно.

(5) Способы нутритивной поддержки. Можно использовать насосное вливание питательных веществ с равномерной скоростью, начав с низкой дозировки и постепенно увеличивая ее. По возможности питательные вещества можно подогреть перед питанием для снижения непереносимости.

(6) Для пожилых пациентов с высоким риском аспирации или пациентов с явным вздутием живота возможно временное парентеральное питание. Его можно постепенно заменять на самостоятельную диету или энтеральное питание после улучшения состояния.

X. ЭКМО-поддержка для пациентов с COVID-19

COVID-19 — это новое, высокоинфекционное заболевание, нацеленное в первую очередь на легочные альвеолы, которое повреждает главным образом легкие тяжелобольных пациентов и приводит к тяжелой дыхательной недостаточности. Для применения экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) в лечении COVID-19 медицинским работникам необходимо уделять пристальное внимание следующим аспектам: время и способ вмешательства, антикоагулянты и кровотечения, координация с искусственной вентиляцией легких, ЭКМО в сознании и ранняя реабилитационная подготовка, стратегия лечения осложнений.

1. Время ЭКМО-вмешательства

1.1 Консервативная ЭКМО

В состоянии поддержки путем искусственной вентиляции легких такие меры, как стратегия защитной вентиляции легких и вентиляция в лежачем положении, принимаются в течение 72 часов. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о консервативном ЭКМО-вмешательстве.

(1) РаО₂/FiО₂ 80 мм рт.ст. (независимо от уровня );

(2) Pplat 30 мм рт.ст., РаСО₂ > 55 мм рт.ст.;

(3) Начало пневмоторакса, утечка воздуха > 1/3 приливного объема, продолжительность > 48 ч.;

(4) Ухудшение кровообращения, дозировка норэпинефрина > 1 мкг/(кг х мин);

(5) Сердечно-легочная реанимация, внешняя система жизнеобеспечения ЕСРR.

1.2 Замена ЭКМО

Если пациент не подходит для длительной искусственной вентиляции легких, т.е. пациент не в состоянии достичь ожидаемых результатов, необходимо немедленно произвести замену ЭКМО. При наступлении одного из следующих условий необходимо рассмотреть вопрос о замене ЭКМО.

(1) Снижение податливости дыхательной системы. После проведения маневра раскрытия альвеол податливость дыхательной системы < 10 мл/см Н₂О;

(2) Стойкое обострение пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы. И параметры искусственной вентиляции легких, согласно расчетам, невозможно снизить в течение 48 ч.;