Скоропостижка. Судебно-медицинские опыты, вскрытия, расследования и прочие истории о том, что происходит с нами после смерти - [58]

Нейрохирурги в таких случаях поступают просто: малейшие анамнестические данные о падении, любой мелкий синяк на голове – и они выставляют диагноз черепно-мозговой травмы, хотя ЧМТ по определению – это комплекс повреждений мягких тканей головы, переломов костей черепа и повреждений оболочек и ткани мозга. В структуре ЧМТ встречаются изолированные повреждения какого-то одного из перечисленных компонентов, но это требует серьезных доказательств. Изолированное кровоизлияние под твердую оболочку головного мозга – это травма или болезнь?

Р. провел в стационаре 42 дня и умер, несмотря на операцию и проводимое лечение. Нейрохирургия, разумеется, без всяких сомнений выставила диагноз черепно-мозговой травмы. Врачи были недовольны, когда мой коллега диагноз травмы снял и заменил на нетравматическую субдуральную гематому, поскольку достоверных травматических меток не нашел ни при изучении медицинской карты больного, ни при исследовании трупа, зато нашел много признаков положенных по возрасту заболеваний: атеросклероз, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца и т. д.

Травматические и нетравматические механизмы образования изолированных субдуральных гематом – это притча во языцех для многих поколений медиков, согласия нет и не будет еще долго, пока в медицине не произойдет какого-нибудь резкого технического прорыва, когда можно будет видеть, как вживую, все, что делается внутри человека.

Врач, подходя к больному, берет на себя ответственность за его лечение (не за выздоровление, нет, конечно, а именно за лечение). Он старается лечить по возможности максимально хорошо, применяя все известные ему знания. Современная нейрохирургическая школа, по крайней мере, что есть в Москве, предписывает врачам проводить декомпрессивную трепанацию черепа и удаление субдуральной гематомы в случаях черепно-мозговых травм и не проводить трепанацию черепа при нетравматическом генезе гематом и вести их консервативно. Почему сложились такие медицинские предпочтения, неизвестно.

Принимая на себя ответственность за лечение, врачу удобнее, чтобы обеспечить широту маневра, выставить клинический диагноз условно «тяжелее» и «страшнее», чтобы потом не кусать локти. И в своем сегменте, в пределах своей сферы работы он, безусловно, прав. Страховая медицина опять же, больницы на хозрасчете, за травму платят больше, и упрекнуть стационары в этом нельзя, выживают как могут. Если пациент благополучно выздоравливает, все так и остается, все счастливы и довольны. Если же пациент умирает, вступаю я, со своей совершенно другой ответственностью.

Меня как эксперта нечеткие анамнестические сведения о возможных падениях уже не удовлетворяют. Моя задача не просто установить причину смерти, не просто сформулировать диагноз, то есть в данном случае окончательно определиться, что же было, травма или не травма, но и квалифицировать повреждения, если они обнаружены. Квалифицировать повреждения я должна по степени тяжести причиненного вреда здоровью, от этого, если повреждения образовались не из-за стечения неблагоприятных обстоятельств, а от действия конкретного человека или группы людей, зависит квалификация состава преступления и статья Уголовного кодекса.

Как судебно-медицинский эксперт, натасканный на насильственную смерть, я делаю стойку на травму, но любую травму мне нужно доказать и установить механизм образования повреждений. У меня следующий уровень ответственности – уголовная: за причинение повреждений должно последовать наказание того, кто это повреждение причинил. Еще один уровень – моя собственная уголовная ответственность за дачу заведомо ложных показаний, и медицинские школы, стандарты лечения, принципы страховой медицины на меня действуют плохо. Разумеется, при постановке диагноза я анализирую всю доступную мне информацию: анамнез, морфологические признаки, медицинскую документацию, – в том числе просчитываю, по крайней мере, пытаюсь просчитать, и возможные уголовные последствия, и возможные последствия для лечащих врачей, для больницы, если я поменяю диагноз, и даже возможные последствия для самой себя – если я поменяю-таки диагноз, смогу ли я на разборе, если придется, доказать свою точку зрения, хватит ли мне для этого судебно-медицинских, морфологических, клинических данных, или врачи меня задавят.

Инерционная травма возникает при резком и значительном ускорении или замедлении движения тела в пространстве. При падении голова начинает двигаться с ускорением, а когда соприкасается с поверхностью, головной мозг травмируется внутри полости черепа под воздействием инерции.

Как-то тихим летним вечером у магазина «Пятерочка» в городе Клин стоял обычный мужчина З., сорока девяти лет. Что он делал у магазина, говорил ли с кем-то, выпивал или курил, теперь уже достоверно не известно. Известно, что тут же у магазина З. получил удар в глаз, упал, потерял сознание, не смог подняться, вызвали скорую, отвезли в больницу, где диагностировали черепно-мозговую травму.

Как судебно-медицинский эксперт, натасканный на насильственную смерть, я делаю стойку на травму, которую мне нужно доказать и установить механизм образования повреждений. У меня следующий уровень ответственности – уголовная: за причинение повреждений должно последовать наказание того, кто это повреждение причинил.