Шизофрения: клиника и механизмы шизофренического бреда - [12]

). Е. А. Шевалев в своих работах касается главным образом динамических сторон бредообразования в психопатологическом плане — его экспансии, затухания и т. п. Большое внимание уделил проблеме бредообразования в своей монографии, посвященной острой шизофрении, О. В. Кербиков. Он пытается разрешить эту проблему с точки зрения некоторых положений марксистско-ленинской философии. За последнее время появились новые работы, освещающие отдельные формы бреда с позиций физиологического учения И. П. Павлова (С. З. Пащенков «Об ипохондрическом бреде», Н. П. Татаренко «Влияние глубины торможения 2-й сигнальной системы на бредовые переживания у шизофреников», Ю. Е. Сегаль и др.).

Из этого краткого обзора основных направлений в изучении бредообразования видно, что эта проблема в течение почти столетия проделала большую эволюцию. Вначале преобладали наивно-психологические попытки понимания его происхождения, в настоящее время изучаются патофизиологические механизмы его. Советские авторы положили начало изучению материалистической основы бреда.

Глава вторая Симптом бреда в клинике шизофрении, его общая характеристика и основные механизмы

Симптом бреда в клинике шизофрении является одним из наиболее частых симптомов, но не всегда он достаточно ярко выражен. Лишь в редких, исключительных случаях он отсутствует совсем. Там, где отсутствуют четко оформленные бредовые «идеи», все же чаще всего имеются отрывочные, неясные для самого больного, бредовые переживания, или так называемая «бредовая настроенность»; при этом у больного имеются смутные опасения и страхи, связанные с людьми, предположения о каких-то отрицательных действиях с их стороны.

При параноидной форме шизофрении бред чаще всего бывает систематизированным; в острых стадиях аффективно насыщенный, он является основным, наиболее демонстративным ее симптомом, но в качестве второстепенного симптома он обычно имеет место и при других формах шизофрении, например, при кататонической. Об этом можно судить по отрывочным высказываниям больных, иногда по их поведению, а также по описанию ими своих болезненных явлений по выходе из психотического состояния. В этих случаях чаще всего имеет место бред воздействия, отравления или особого значения.

При гебефренической форме шизофрении бред характеризуется нестойкостью и бывает поверхностным, иногда нося характер «выдумок», возникающих на фоне вычурности и дурашливого поведения. Иногда при этой форме шизофрении он принимает видимость сверхценной идеи, однако, будучи нелепым и абсолютно некоррегируемым, он сочетается с неправильным поведением: употребление особой пищи, якобы полезной, убеждение в своей одаренности в каком-нибудь отношении, иногда даже настоящий бред величия с настойчивым стремлением к реализации своих воображаемых талантов или какой-либо бредовой теории, стремление к лечению от воображаемого заболевания и пр. Общий фон эмоционального уплощения, типичный для гебефренической формы шизофрении, накладывает свой отпечаток и на бред; он не носит такого массивного, стойкого и аффективно-насыщенного характера, как это бывает при параноидной форме шизофрении.

В полиморфной клинической картине вяло и благоприятно текущей шизофрении бредовые идеи, наблюдающиеся наряду с другими симптомами, носят чаще всего абортивный, неразвернутый характер. При этом не всегда можно говорить собственно об «идеях», а скорее о своеобразных аффективных переживаниях страха, недоверия, тревоги, связанных с людьми. Чаще всего это так называемые идеи отношения или рудиментарные идеи преследования. Особенностью является их несистематизированность и нестойкость, часто по их миновании у больного восстанавливается к ним критическое отношение.[18]) В отдельных случаях и при вяло благоприятно текущих процессах абортивный бредовой синдром может занимать центральное место в клинической картине. Можно говорить в этих случаях об абортивно-параноидной форме шизофрении. При обострении ее в связи с различными внешними или возрастными факторами можно наблюдать развертывание бредового синдрома до выраженного психотического состояния.

Симптом бреда и бредовые синдромы близкие или даже идентичные с шизофреническими встречаются не только при шизофрении, но и при различных других заболеваниях, например при органических заболеваниях специфической этиологии (сифилис головного мозга), при эпилепсии; поэтому взятый сам по себе вне всей клинической картины и того фона, на котором он возникает, симптом бреда не может иметь абсолютного диагностического значения. В тех случаях, где бред развивается впервые в зрелом или пожилом возрасте, особенно важно тщательное неврологическое и серологическое обследование больного для исключения сифилитического заболевания головного мозга. Однако этот симптом почти всегда говорит за токсическое или токсико-органическое поражение головного мозга. Выраженные бредовые синдромы чаще всего имеют место при шизофрении, поэтому диагностическое значение их хотя и не абсолютно, но все же велико. Знание всех особенностей проявления бреда чрезвычайно важно в клинической практике для дифференцирования между шизофренией и различными реактивными состояниями, сверхценными идеями и пограничными состояниями вообще. Однако дифференциальный диагноз, ввиду правдоподобности некоторых бредовых идей и могущей иметь место относительной сохранности личности бредовых больных, не всегда бывает легок.