Сердце. Как помочь нашему внутреннему мотору работать дольше - [27]

Прочитав о жалобах пациентки, я заподозрил, что причина боли – больные и суженные коронарные артерии. Пациентка прежде курила, принимает препараты от высокого давления, а уровень холестерина у нее в крови повышен. Хотя жжение не очень характерно для болезни коронарных артерий, возникало оно при физических нагрузках, и поэтому я допустил риск заболевания коронарных артерий. ЭКГ, сделанная по назначению семейного врача, была нормальной, а анализ крови выявил лишь слегка повышенный уровень холестерина.

Как же поступить? Боли у пациентки возникают нечасто, самочувствие хорошее, и в госпитализации она явно не нуждается. Положить ее в больницу – лишь зря ее встревожить. Нет, необходимо провести дальнейшие обследования и окончательно убедиться, имеем ли мы дело с сердечным заболеванием. То, что ЭКГ в порядке, вовсе не удивительно. Ведь в кабинете врача болей у пациентки не было – они вообще появляются лишь тогда, когда ей приходится подниматься в гору. Значит, необходимо воссоздать ситуацию, провоцирующую боль.

У большинства сердечных болезней симптомы становятся более явными при физических нагрузках. Что вполне объяснимо. Когда вы быстро идете, едете на велосипеде, бежите или как-то иначе нагружаете свой организм, мышцам требуется больше кислорода и крови, чем когда вы находитесь в состоянии покоя. Приток крови обеспечивается сердцем, следовательно, оно должно биться сильнее и быстрее. А больному сердцу нагрузка дается тяжелее, чем покой, при котором оно напрягается меньше. Для пациентов это значит, что симптомы проявляются при напряжении. Это касается большинства сердечных заболеваний – атеросклероза, клапанных пороков сердца, сердечной недостаточности и аритмии. Для того чтобы правильно установить диагноз пациенту с болезнью сердца, недостаточно обследовать его только в состоянии покоя. Порой мы должны спровоцировать боль, чтобы понять, в чем ее причина. Для того чтобы вызвать напряжение, врачи прибегают к велоэргометрии (ВЭМ). Принцип этого исследования довольно простой. Пациент садится на велоэргометр или становится на беговую дорожку, на грудную клетку накладывают электроды, подключают их к электрокардиографу, после чего пациент начинает медленно крутить педали или идти по полотну дорожки. Нагрузка ступенчато увеличивается в соответствии с протоколом исследования. Электрокардиограф работает непрерывно, а я стараюсь одновременно расспросить пациента о симптомах и отследить, как реагирует его сердце на нагрузку. Наиболее успешно такое исследование в тех случаях, когда пациент работает на максимуме своих возможностей: тогда я понимаю, сколько способно выдержать его сердце и почему оно начинает болеть. Если имеет место ишемическая болезнь сердца, то у пациента непременно возникнет боль, и кардиограмма тоже покажет, что сердцу приходится нелегко. У пациентов с заболеванием сердечных клапанов при увеличении нагрузки наверняка появится одышка. При аритмии ритм сердцебиения может внезапно измениться, и это позволит мне сделать выводы о типе аритмии.

Я отправил женщину-почтальона на велоэргометрию, и, когда нагрузка увеличилась, в груди у пациентки появилось жжение. На кардиограмме я ничего особенного не заметил, однако боль постепенно стала настолько сильной, что я решил прервать исследование, и стоило пациентке несколько секунд отдохнуть, как боль полностью стихла. Подобные симптомы укрепили мои подозрения о том, что у женщины поражены коронарные артерии, но подтвердить эти подозрения я пока не мог. Для установки окончательного диагноза необходимо подробнее изучить коронарные артерии пациента. Нам надо просто-напросто увидеть их и убедиться, действительно ли они сужены. И в этом нам помогает коронарная ангиография – рентгеноконтрастный метод исследования коронарных артерий.

Коронарная ангиография и ЧКВ

Помните, я рассказывал вам о смелом немецком кардиологе? Именно изобретение Вернера Теодора Отто Форсмана легло в основу современной коронарной ангиографии, но между методом Форсмана и современной коронарной ангиографией существует одно принципиальное отличие. Форсман ввел катетер себе в вену и довел его до правого предсердия. Оттуда до коронарных артерий не достанешь, потому что они расположены с левой стороны сердца. Чтобы добраться до них, катетер надо ввести в артерию – например, на запястье или в паху, после чего медленно довести его до начала аорты. Эта процедура намного опаснее. Давление в артериях выше, отчего возрастает риск серьезного кровотечения. В худшем случае врач может случайно повредить аорту, и тогда последствия будут плачевными.

В 1940-х и 1950-х гг. врачи продолжали разрабатывать методы артериальной ангиографии, и в 1958 г. американский кардиолог Ф. Мэйсон Сонс провел первую ангиографию коронарных артерий[30]. Сейчас этот метод исследования ежедневно осуществляется во всем мире и помогает спасти миллионы человеческих жизней.

Коронарная ангиография проводится в рентгенологической лаборатории, где пациента укладывают на кушетку. Предварительно ему вводят антикоагулянты, чтобы предотвратить возникновение тромбов, которые могут стать причиной инсульта или инфаркта. Кардиолог вводит в артерию (обычно на правом запястье) толстую гибкую проволоку и доводит ее до основания аорты. Эта проволока называется интродюсером; она помогает направить катетер в нужное место. По интродюсеру вводят полую трубку, которую тоже подводят к основанию аорты. Свободный конец катетера подключают к аппарату с контрастным веществом. Кардиолог подводит катетер прямо к устью нужной коронарной артерии, после чего в нее впрыскивается небольшое количество контрастного вещества, при этом одновременно выполняют непрерывную рентгеноскопию и делают серию снимков. Если в артерии действительно есть узкие участки или тромбы, врач это увидит.