Руководство по анестезиологии - [25]

Поскольку мышечные релаксанты не действуют на гладкую мускулатуру, необходимая степень релаксации миометрия может быть обеспечена только с помощью мощных ингаляционных анестетиков.

Методом выбора при операции классического акушерского поворота является общая анестезия фторотаном в сочетании с закисью азота и кислородом. Операцию начинают после достижения второго уровня хирургической стадии анестезии. Во избежание спазма шейки матки вокруг шеи плода в момент извлечения головки подачу фторотана прекращают только после извлечения плода.

Обезболивание при ручных вхождениях в полость матки. Операцию ручного отделения и выделения последа производят при патологии отделения плаценты (полное или частичное плотное прикрепление плаценты), задержке в матке долей плаценты или ущемлении последа в шейке матки. Контрольное ручное обследование стенок полости матки показано после классического акушерского поворота, акушерских щипцов, плодоразрушающих операций.

При ущемлении последа в маточном зеве, наступающем из-за мощного сокращения нижнею сегмента матки обычно вследствие нерационального ведения III периода родов или несвоевременного введения утеротонических средств, показана кратковременная ингаляция паров фторотана (до 2,5 об %) в потоке смеси закиси азота с кислородом (2:1 или 3:1). Ингаляцию фторотана следует прекратить сразу после введения акушером руки в полость матки.

В остальных случаях выраженная релаксация матки не нужна (на фоне кровотечения она опасна), поэтому анестезия может быть осуществлена с помощью пропанидида или кетамина. Последний анестетик особенно показан больным с кровотечениями.

На фоне функционирующей длительной эпидуральной анестезии для выключения сознания достаточно внутривенного введения 10-20 мг диазепама. Больным с кровотечениями эпидуральная анестезия противопоказана ввиду стремительного возникновения неуправляемой артериальной гипотензии.

Обезболивание при плодоразрушающих операциях. Плодоразрушающие операции технически трудно выполнимы, травматичны, морально тяжелы для женщины. Иногда вследствие остро возникающих осложнений требуется расширить объем вмешательства. Кроме того, эти операции обычно производят на фоне физического и эмоционального истощения женщины, длительно находившейся в родах. Все сказанное позволяет считать методом выбора при этих операциях общую анестезию.

В тех случаях, когда операция ограничивается перфорацией головки и эксцеребрацией с последующим подвешиванием груза, прибегают к использованию барбитуратов или кетамина в сочетании с диазепамом после премедикации атропином и препаратами для нейтролептаналгезии.

Если вслед за перфорацией головки предполагают произвести краниоклазию и одномоментное извлечение плода, то предпочтение должно быть отдано эндотрахеальной общей анестезии. После стандартной премедикации, индукции, осуществляемой с помощью барбитуратов, пропанидида или кетамина, и перевода больной на ИВЛ анестезию поддерживают смесью закиси азота и кислорода с добавлением при необходимости препаратов для нейролептаналгезии. Поскольку мощные анестетики (фторотан, эфир) нарушают сократительную деятельность матки и мотут способствовать возникновению кровотечения, их применения в этой ситуации следует избегать.

Обезболивание при эпизиотомии и перинеотомии, а также при восстановлении целости влагалища и промежности. Перинеотомия и эпизиотомия могут быть выполнены под местной инфильтрационной или пудендальной анестезией или под продолжающейся эпидуральной анестезией. В тех случаях, когда указанные операции должны быть выполнены экстренно, достаточно прибегнуть к ингаляции смеси закиси азота с кислородом.

Как правило, операции, связанные с восстановлением целости влагалища и промежности, могут быть выполнены под одним из вариантов местной анестезии. Только в осложненных ситуациях (массивные разрывы, в частности разрыв промежности III степени, у ослабленных больных, перенесших массивную кровопотерю или с тяжелой зкстрагенитальной патологией) показана эндотрахеаль-ная общая анестезия.

Анестезия при кесаревом сечении. В последние годы отмечается тенденция к расширению показании к кесареву сечению, причем все большее значение приобретают показания со стороны плода.

Выбирая метод обезболивания при кесаревом сечении, исходят из показаний к операции (экстренности, состояния матери и плода, наличия сопутствующей экстрагенитальной или акушерской патологии, опытности анестезиолога и желания женщины note 14 Применяемые в настоящее время методы анестезии при кесаревом сечении далеки от идеальных, однако если анестезиолог опытный, то они относительно безопасны для матери и плода и создают хорошие условия для работы хирургов. В настоящее время наибольшее распространение имеют различные варианты эндотрахеальной общей анестезии и эпидуральная анестезия. В исключительных случаях применяют местную инфильтрационную анестезию и внутривенную анестезию со спонтанной вентиляцией легких.

Эндотрахеальная общая анестезия показана больным, которым предстоит экстренная операция в связи с уже возникшими осложнениями (тяжелые формы позднего токсикоза беременных, угроза или совершившийся разрыв матки, кровотечения или заболевания, чреватые их угрозой, и т.п.) или тяжелой экстрагенитальной патологией. Чем тяжелее состояние женщины, тем более показана ей эндотрахеальная общая анестезия. Под эндотрахеальной общей анестезией должны быть оперированы больные при наличии противопоказаний к эпидуральной анестезии, а также тогда, когда анестезиолог плохо владеет последней методикой.