Руководство по анестезиологии - [24]

В приведенных дозах при подкожном или внутримышечном введении перечисленные анальгетики практически безопасны, однако считать, что они обеспечивают полноценную анестезию, не приходится: значительное уменьшение боли отмечает только 30-60% рожениц. Попытки добиться полноценного обезболивания с помощью значительного увеличения доз анальгетиков или уменьшения интервалов между их введениями чревато опасностью развития слабости родовой деятельности, особенно у ослабленных рожениц или на фоне исходной гиповолемии при позднем токсикозе беременных.

Обезболивание с помощью анальгетиков нужно начинать при появлении выраженной болезненности (обычно при открытии шейки матки на 3-4 см), а прекращать за 2-3 ч до предполагаемого момента родов. Последнее необходимо для предупреждения угнетения дыхательного центра новорожденного. Если при внутримышечном введении анальгетиков остановки дыхания практически не бывает, то при их внутривенном введении угроза развития апноэ вполне реальна.

Применение фентанила для обезболивания родов возможно, однако говорить о каких-либо преимуществах этого препарата не приходится, так как он, как и промедол, морфин и омнопон, проникает через плаценту, но действие его значительно короче, чем указанных препаратов.

Схематически последовательность применения различных средств при проведении обезболивания родов можно представить следующим образом: 1. В начале родов при малоболезненных схватках для снятия напряжения и страха показано применение транквилизаторов: триоксазина (0,6 г), хлозепида (10-15 мг) или диазепама (10 мг). 2. При развитии регулярной родовой деятельности и появлении выраженной болезненности схваток показано сочетанное или самостоятельное применение ингаляционных анестетиков или прописей, содержащих наркотические анальгетики. У легко внушаемых рожениц возможно применение акупунктуры, электроакупунктуры или электроаналгезии. 3. При неэффективности указанных методов обезболивания родов или при наличии экстрагенитальной патологии целесообразна длительная эпиду-ральная анестезия.

«Лечебный акушерский наркоз» – поверхностная общая анестезия продолжительностью 2-3 ч, применяемая для устранения утомления рожениц. Показаниями к ее назначению являются затяжные роды, дискоординация родовой деятельности и др. Методика заключается в следующем: после внутримышечной премедикации промедолом (10-20 мг), димедролом (10 мг) и атропином (0,5-1 мг) внутривенно вводят натрия оксибутират (50-60 мг/кг) или диазепам (10 мг) и барбитураты (3-5 мг/кг). Для получения длительного эффекта введение барбитуратов приходится повторять На фоне эффективной эпидуральной анестезии достаточно внутривенно ввести 10-15 мг диазепама.

28.2. Анестезия при малых акушерских операциях и кесаревом сечении Обезболивание при операции наложения акушерских щипцов. Наложение акушерских щипцов остается наиболее часто применяемой при родоразрешении через естественные родовые пути акушерской операцией. Ее предпринимают для восполнения или замены потуг. Показания к этой операции могут быть как со стороны плода (внутриутробная гипоксия или асфиксия), так и со стороны матери (слабость родовой деятельности или тяжелая экстрагенитальная патология – декомпенсированные пороки сердца, тяжелые формы позднею токсикоза беременных, выраженная миопия и пр.).

В тех случаях, когда активное участие женщины в родах целесообразно (слабость родовой деятельности или внутриутробная гипоксия плода у соматически здоровой роженицы), операция может быть проведена под эпидуральной или пудендальной анестезией или ингаляцией смеси закиси азота с кислородом. У рожениц, которым потуги противопоказаны, наложение акушерских щипцов должно быть выполнено под общей анестезией. Премедикация всегда включает атропин или метацин.

Больным с исходной артериальной гипертензией показано применение смеси закиси азота с кислородом (2:1 или 3:1) с добавлением фторотана в концентрации не более 1,5-2,5 об.%. К операции приступают по достижении 1-го уровня хирургической стадии анестезии. Ингаляцию фторотана прекращают при извлечении головки плода до теменных бугров.

Больным с артериальной гипотензией или нормальным артериальным давлением показана кетаминовая анестезия (1 мг/кг) в сочетании с диазепамом. В тех случаях, когда в родах была применена длительная эпидуральная анестезия, на фоне последней для выключения сознания достаточно внутривенно ввести 10-20 мг диазепама.

Анестезия не должна оканчиваться сразу после извлечения ребенка, так как операция наложения акушерских щипцов всегда сопровождается контрольным ручным обследованием стенок полости матки (для исключения разрыва матки). После извлечения руки акушера из полости матки с целью профилактики кровотечения внутривенно вводят утеротонические средства окситоцин (5 ЕД) или метилэргометрин (1 мл).

Обезболивание при операции классического акушерского поворота плода. Классический наружновнутренний поворот плода в настоящее время выполняют редко. Он применяется при поперечном или косом положении плода и включает его экстракцию. Условиями выполнения операции являются полное раскрытие маточного зева и подвижность плода в матке, что достигается релаксацией миометрия и мышц передней брюшной стенки и тазового дна.