Руководство по анестезиологии - [23]

Препаратом выбора является эфедрин, так как он оказывает а– и бета-адренергическос действие, повышая как артериальное давление, так и сердечный выброс.

Ввиду возможности возникновения тяжелых осложнений эпидуральную анестезию можно применять лишь в родовспомогательных учреждениях, распо-латающих высококвалифицированными круглосуточно дежурящими анестезио-тогами.

Местная инфильтрационная анестезия. Возможности ее использования ограничены прежде всего тем, что в условиях повсеместного развития анестезиологическои службы все меньшее число акушеров и гинекологов владеют этой методикой. Однако даже при наличии специалиста местная анестезия может быть применена только при пластических операциях на промежности и при операции кесарева сечения у практически здоровых рожениц. В ситуациях, когда операция должна быть начата немедленно, а анестезиолога нет, методом выбора становится местная инфильтрационная анестезия.

Ингаляционные методы обезболивания родов. С целью обезболивания родов в настоящее время наиболее широко используют закись азота, три-хлорэтилен и метоксифлуран в смеси с кислородом при помощи наркозных аппаратов типа НАПП. Кроме того, трихлорэтилен и метоксифлуран могут быть применены в смеси с воздухом с помощью портативных аналгезиров.

Проведенная в родах сравнительная оценка выраженности обезболивающего эффекта указанных препаратов, примененных в безопасных дозах (смесь закиси азота с кислородом в соотношении 1:1, 1:2, 0,5 об. % трихлорэтилена и 0,35 об. % метоксифлурана), показала, что полное обезболивание наступает сравнительно редко. Удовлетворительный эффект получен в 70% наблюдений. Значительных преимуществ ни один из этих препаратов не имеет.

Созданные специально для обезболивания родов наркозные аппараты типа НАПП снабжены системой, обеспечивающей подачу каждой порции газовой смеси в ответ на активный вдох роженицы при условии герметичности системы аппарат-роженица. Дюзные дозиметры обеспечивают подачу газовой смеси с содержанием кислорода не менее 25%.

Наиболее распространенный вариант аутоаналгезии смесью закиси азота с кислородом состоит в том, что после подбора в течение нескольких схваток наиболее эффективной концентрации закиси азота роженица дышит данной газовой смесью только во время схватки, начиная ингаляцию при возникновении ощущений приближения схватки до появления выраженной болезненности.

Возможна и постоянная ингаляция. В этом случае также можно не опасаться передозировки, поскольку при наступлении хирургической стадии анестезии роженица перестает прижимать маску к лицу, переходит на дыхание воздухом и просыпается.

Ввиду отсутствия кумуляции закись азота может применяться на всем протяжении родов. До начала применения закиси азота, как и других анесте-тиков, роженице необходимо объяснить, как пользоваться аппаратом и какие ощущения возникают в процессе обезболивания.

Аппараты типа НАПП создают сопротивление дыханию не менее 1,3 кПа (10 мм рт. ст.), поэтому могут применяться только у здоровых рожениц. При заболеваниях сердца, позднем токсикозе беременных и др. необходимо использовать универсальные наркозные аппараты, что подразумевает постоянное присутствие анестезиолога или анестезиста.

Анальгетический эффект закиси азота может быть значительно усилен применением промедола. У возбужденных и эмоционально лабильных рожениц до начала ингаляции закиси азота целесообразно применять диазепам или дроперидол.

Трихлорэтилен дает более выраженный, чем закись азота, анальгетический эффект. Оптимальный вариант его применения для обезболивания родов – периодическая ингаляция в концентрации не выше 1,5 об.%. Превышение данной концентрации, а также использование трихлорэтилена дольше 4 ч в силу его кумулятивного эффекта могут привести к ослаблению родовой деятельности, возникновению тахипноэ и нарушений ритма сердца.

Фторотан является одним из наиболее мощных, управляемых и в то же время наиболее токсичных и опасных ингаляционных анестетиков. Кратковременное применение фторотана оправдано при необходимости быстро провести вводную анестезию на фоне выраженной артериальной гипертензии (преэклампсия и эклампсия) или с целью остановить родовую деятельность у больных с дискоординированными схватками или при угрозе разрыва матки.

В высоких концентрациях (более 2 об %) фторотан оказывает выраженное угнетающее воздействие на миокард и миометрий. Последнее свойство его может быть причиной слабости родовой деятельности и кровотечений в послеродовом периоде. Применение фторотана в качестве единственною анестетика не оправдано. Он должен использоваться кратковременно в смеси с закисью азота и кислородом.

Обезболивание родов с помощью анальгетиков. В настоящее время для обезболивания родов широко применяют различные комбинации анальгетиков, седативных и спазмолитических средств, наиболее постоянным компонентом которых является промедол. В качестве анальгетического компонента применяют также омнопон, фентанил, пиритрамид или пентазоцин и др. Как седативные средства используют димедрол, дроперидол, диазепам и пр., для достижения спазмолитического эффекта – изоверин, но-шпу, галидор. В частности, широко применяют следующие прописи: 1) промедол (20-40 мг) + димедрол (20 мг) + но-шпа (40 мг); 2) промедол (20-40 мг)+диазепам (10 мг)+изоверин (50 мг). В указанных прописях промедол и пиритрамид могут быть заменены 10 мг морфина или 20 мг омнопона.