Руководство для врачей неотложной помощи - [11]
Для лечения электромеханической диссоциации используют адреналин, атропин, алупент, изадрин, ускоряющую ЧПКС.
Сердечные гликозиды при внезапной смерти не вводятся.
После восстановления кровообращения больной, лежа на носилках, транспортируется кардиореанимационной бригадой (под кардиомониторным наблюдением) с условием продолжения лечебных мероприятий, обеспечивающих жизнедеятельность (см. выше), в ближайшее отделение кардиологической реанимации (рис. 2).
Рис. 2. Основные положения используемые для транспортировки больных и пострадавших на щите и носилках:
>а — при подозрении на перелом позвоночника (сознание сохранено); б, в — черепно-мозговая травма (б — сознание сохранено, признаки шока отсутствуют, в — наклонное положение с опущенным концом не более чем на 10–15°); г, д — для пострадавших с угрозой развития острой кровопотери или шока, а также при наличии их (г — голова опущена, ноги приподняты на 10–15; д — ноги согнуты в виде перочинного ножа); е — повреждения или острые заболевания органов грудной клетки, сопровождающиеся острой дыхательной недостаточностью; ж — повреждения органов брюшной полости и таза, переломы костей таза, заболевания органов живота и таза; з — ранения челюстно-лицевой области, осложненные кровотечением; и — боковое стабильное положение для транспортировки пострадавших, потерявших сознание.
Стабильная стенокардия напряжения. Клиническая картина стенокардии напряжения весьма характерна:
— приступообразная боль локализуется за грудиной или (реже) слева от нее;
— боль носит сжимающий или давящий характер;
— типична иррадиация в левую руку, левую лопатку;
— возникновение боли имеет четкую связь с физическим напряжением;
— нитроглицерин быстро купирует приступ боли; продолжительность ангинозного приступа обычно колеблется в пределах 2–5 мин, реже затягивается до 15–30 мин. Затяжные (до 30 мин) приступы должны рассматриваться как характерные для инфаркта миокарда.
Для оценки тяжести состояния больных стенокардией используется предложенная ВКНЦ классификация, позволяющая отнести больного к одному из четырех функциональных классов:
I функциональный класс — латентная стенокардия — ангинозные приступы возникают только при чрезмерной физической нагрузке;
II функциональный класс — ангинозная боль возникает при ходьбе по ровному месту в обычном темпе на расстояние не менее 500 м и при подъеме более чем на один этаж лестницы;
III функциональный класс — приступы стенокардии вызывает ходьба по ровному месту и в обычном темпе на расстояние 250–500 м, подъем по лестнице на один этаж;
IV функциональный класс — больные не могут выполнить какую-либо физическую нагрузку (даже минимальную) без возникновения ангинозной боли; приступы стенокардии возникают и в состоянии покоя.
Диагностике стенокардии помогает ЭКГ-исследование (появление признаков ишемии миокарда в виде смещения сегмента ST и инверсии зубца Т). Однако следует иметь в виду, что эти изменения ЭКГ регистрируются далеко не всегда (даже при исследовании во время приступа).
Дифференцировать стенокардию следует с целым рядом синдром но сходных заболеваний (нейроциркуляторная дистония кардиального типа, стеноз устья аорты, митральный стеноз, пролапс митрального клапана, гипертрофическая миокардиопатия, неспецифический аортоартериит, болевые формы миокардита, перикардит, алкогольная, тиреотоксическая и некоторые другие формы дистрофий миокарда, остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника, опоясывающий лишай, левосторонний плеврит, заболевания пищевода и желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы и др.).
Обычно приступ стенокардии купируется приемом под язык таблетки (0,5 мг) или 2–3 капель (на кусочке сахара) 1 % спиртового раствора нитроглицерина. Если в течение 5 мин приступ не устраняется прием нитроглицерина повторяют. В том случае, когда ангинозный приступ не купируется в течение 10–15 мин, требуется вмешательство врача и использование анальгетиков (ненаркотических и наркотических). Методом выбора является нейролептональгезия (сочетание фентанила с дроперидолом). Клиника неотложной терапии Московского НИИ СП им. Н. В. Склифосовского рекомендует следующую тактику лечения ангинозного статуса. Доза фентанила 1 мл (0,05 мг) применяется для больных массой менее 50 кг, старше 60 лет или с сопутствующими заболеваниями легких в стадии легочной недостаточности. В остальных случаях первоначальная доза составляет 2 мл (0,1 мг) Доза дроперидола зависит от исходного артериального давления: при систолическом АД до 100 мм рт. ст. — 1 мл (2,5 мг), до 120 мм рт. ст. — 2 мл (5 мг), до 160 мм рт. ст. — 3 мл (7,5 мг), свыше 160 мм рт. ст. — 4 мл (10 мг).
Препараты разводят в 10–20 мл 5 % раствора глюкозы или 0,9 % раствора натрия хлорида и вводят медленно (из расчета 1 мл фентанила за 2 мин). Обезболивающий эффект проявляется уже с первых минут введения препарата и резко усиливается через 3–7 мин (на высоте действия фентанила), затем присоединяется потенцирующее действие дроперидола, и наступает легкий сон. Следует иметь в виду, что фентанил угнетает дыхание, поэтому необходимо следить за частотой и ритмом дыхания. При дыхательной депрессии необходимо путем команд больному («вдох-выдох») стимулировать дыхание. Если, несмотря на это, признаки угнетения дыхания нарастают, внутривенно вводят 1 мл 0,5 % раствора налорфина гидрохлорида (это антидот). В случае отсутствия полного обезболивающего эффекта и при отсутствии признаков угнетения дыхания дополнительно вводят 1 мл фентанила и 1–2 мл дроперидола (если нет гипотонии), а для усиления седативного эффекта — 2 мл (10 мг) седуксена внутривенно. Если имеются признаки угнетения дыхания и фентанил вводить нельзя анальгезию усиливают добавлением в капельницу 1 мл 50 % раствора анальгина и 20 мл 0,5 % раствора новокаина.
