Правда и мифы о психосоматике. Как тело и психика влияют друг на друга - [40]

Глава 23 Роль врача: ятрогения

До этой главы на нашей психосоматической сцене главным героем выступал пациент, а врач играл лишь «в эпизодах». А ведь на самом деле роль медицины как в лечении, так и в формировании психосоматических заболеваний очень велика. Кое о чем мы, впрочем, уже успели поговорить:

● о том, что психосоматический диагноз может быть поставлен только после тщательного обследования, но не всегда понятно, достаточно ли тщательно обследован пациент, и исключена ли возможность, что мы пропустили что-то важное;

● о том, что люди с психосоматическим диагнозом могут бесконечно бегать по врачам, сдавать анализы и проходить обследования, тогда как в реальности им нужен психотерапевт или психиатр – и это вносит свой вклад в выгорание врачей в государственных клиниках и создает соблазнительные возможности по выкачиванию денег из пациента в клиниках частных;

● о том, что многие «соматические» врачи не любят пациентов с психосоматическими заболеваниями, считают их мнительными, трусами или симулянтами, что не прибавляет больным ни бодрости, ни надежды на излечение;

● о том, что даже самому добросовестному врачу порой очень трудно понять: что первично – депрессия или хроническая боль; связано ли психическое расстройство с другим хроническим заболеванием или возникло независимо от него;

● о том, что недобросовестные врачи до сих пор ставят несуществующие диагнозы вроде остеохондроза и вегетососудистой дистонии;

● и о том, что врач, незнакомый с медицинской этикой, может внести вклад в фобию заболевания или сформировать у ребенка страх перед медицинскими процедурами.

Ну а в этой и двух последующих главах мы поговорим о том, как взаимодействие пациента и врача может ухудшить или улучшить состояние здоровья.

Первый феномен, которого мы коснемся, – ятрогения.

Ятрогения – это ухудшение состояния человека, ненамеренно спровоцированное медицинским работником. В 1920-х годах, когда термин только появился, имелось в виду лишь психическое состояние – то есть те случаи, когда врач мог неосторожными словами вызвать у больного тревогу, уныние, фобию и т. д. Далее ятрогения стала толковаться шире. В наше время ее часто понимают как любые (физические и психические) нежелательные или неблагоприятные последствия профилактических, диагностических и лечебных вмешательств.

Вопрос о ятрогении очень сложный. Есть ситуации (опасные для жизни травмы, онкологические заболевания), при которых уместно сравнение с войной. В таких случаях многие врачи относятся к лечению в духе «всё для фронта, всё для победы», «мы за ценой не постоим» и считают, что спасение жизни оправдывает почти все. Однако даже в этом случае следует внимательно разобраться, не приносит ли лечение, кроме пользы, неоправданный вред, не осложняет ли оно положение больного.

Вот другой вариант развития событий. К педиатру приходит мама с ребенком. Врач подозревает, что у ребенка начинает развиваться опасное заболевание, и назначает обследования. Диагноз не подтверждается, но у мамы в результате этих подозрений возникает тревожный невроз, а ребенок начинает бояться врачей (так как у него несколько раз подряд брали кровь, пришлось лежать в аппарате МРТ). Безусловно, это ятрогения, но было также очень важно не пропустить возможное тяжелое заболевание. Можно ли было обойтись без этих обследований и ограничиться наблюдением? В каждом из таких случаев врач берет на себя нелегкое бремя ответственности.

Несомненные случаи ятрогении – те, когда врач без тени сомнений выкатывает легко больному пациенту список бесполезных или необязательных лекарств или процедур. Такой специалист не соблюдает принципа «не навреди». Чрезмерно рьяный подход к лечению может вызвать у пациента ощущение, что он болен сильнее, чем предполагал, или что ему следует корректировать даже незначительные отклонения в состоянии здоровья. Не говоря уж о том, что, если больной действительно послушается врача, побочные эффекты из бесконечного списка затмят своим дискомфортом и саму болезнь. Некоторые врачи охотно подыгрывают пациентам-перфекционистам, стремящимся пройти «на всякий случай» все мыслимые обследования. Для многих тревожных людей характерна ятрофилия – стремление лечиться, даже когда это не нужно. Хуже, если ятрофилия реализуется в отношении детей, о чем я написала в предыдущих главах. Одна из возможных причин чрезмерного вмешательства – в том соблазне медицинской власти, который открывается перед современным врачом, в преувеличении собственной роли в жизни пациента. Только распространение доказательной медицины и строгое следование ее предписаниям может избавить от этого искушения.

Несомненные случаи ятрогении – те, когда врач без тени сомнений выкатывает легко больному пациенту список бесполезных или необязательных лекарств или процедур.

Частным случаем ятрогении можно считать и гипердиагностику, когда врач ставит более тяжелый или не имеющий места в данном случае диагноз.

Мужчина 70 лет пришел к именитому неврологу после падения в обморок с последующей рвотой. Специалист обследовал его и вынес вердикт: «Состояние после ОНМК» (то есть после острого нарушения мозгового кровообращения – инсульта). Пациент был в шоке: оказывается, он перенес инсульт, и бог весть, какие у этого могут быть последствия, не говоря уж о возможном повторении ситуации! К счастью, он справился с собой и догадался спросить у невролога, на чем основывается диагноз. Врач ответил, что у мужчины плохо работает правая рука – гораздо хуже, чем левая. Пациент рассмеялся нервным смехом и сообщил, что правая рука у него еще в молодости была сломана в шести местах, стоят спицы и болты, сильно снижена подвижность суставов. Невролог, сосредоточивший внимание на движениях пациента, не удосужился заметить его шрамы.