Патофизиология. Том 2 - [44]

Симптомы острой почечной недостаточности при ТТП обнаруживаются реже, чем при

ГУС.

К тромбоцитопениям потребления относят также ДВС-синдром (см. раздел 14.5.5).

4. Перераспределительные тромбоцитопении.

В данном случае дефицит тромбоцитов в крови формируется за счет их депонирования в

селезенке на фоне спленомегалии и гиперспленизма (при циррозе печени, портальной

гипертензии, инфекционных и паразитарных заболеваниях и т.д.).

Тромбоцитопатии могут быть наследственными (первичными) и симптоматическими

(вторичными). В основе первичной дисфункции тромбоцитов, обусловливающей развитие

геморрагических диатезов, лежат следующие основные патогенетические факторы:

1) дефекты поверхностной мембраны, связанные с отсутствием или блокадой на мембране

тромбоцитов рецепторов, взаимодействующих со стимуляторами (агонистами) их адгезии

и агрегации (тромбастения Гланцмана - аутосомно-рецессивный дефицит ГП ΙΙβ/IIIa, тромбодистрофия Бернара-Сулье - аутосомнорецессивный дефицит ГП Iβ, сочетающийся

с увеличением размеров тромбоцитов);

2) нарушение дегрануляции (реакции освобождения) тромбоцитов;

3) дефицит стимуляторов агрегации в гранулах тромбоцитов:

• болезни отсутствия плотных гранул (Х-сцепленный синдром Вискотта-Олдрича,

аутосомно-рецессивные синдромы Хермански-Пудлака, Чедиака-Хигаси, связанные с

дефицитом АДФ, АТФ, Са2+ и др.);

• болезни отсутствия α-гранул (синдром «серых» тромбоцитов, связанный с дефицитом

фибриногена, пластиночного фактора 4, ростового фактора и др.);

• дефицит, снижение активности и структурная аномалия (нарушение мультимерности) фактора Виллебранда. Примером является наследуемая, как правило, по аутосомно-

доминантному типу болезнь Виллебранда, характеризующаяся нарушением адгезивности

и ристомицин-агрегации тромбоцитов.

Первичные нарушения агрегации тромбоцитов могут быть опосредованы также блокадой

образования циклических простагландинов и ТхА2, мобилизации ионов кальция из

тубулярной системы тромбоцитов.

К приобретенным относятся тромбоцитопатии при опухолевых процессах, в том числе

лейкозах, ДВС-синдроме, заболеваниях печени и почек, недостатке витаминов В12 и С, действии ионизирующей радиации и др. В особую группу вторичных тромбоцитопатий

выделяют ятрогенные (лекарственные) тромбоцитопатии, вызываемые рядом

лекарственных воздействий, одни из которых (аспирин и др.) блокируют образование в

тромбоцитах мощных циклических простагландиновых стимуляторов агрегации, в

частности ТхА2, другие блокируют рецепторы IIβ/IIIa (тиенопиридины и др.), третьи

нарушают транспорт в тромбоциты ионов кальция либо стимулируют образование цАМФ.

3. Нарушения свертываемости крови (коагулопатии). В эту группу включаются

наследственные и приобретенные коагулопатии.

Среди наследственных коагулопатий доминируют (около 97%) гемофилии А и В.

В основе обоих видов гемофилии лежит мутация локусов синтеза фактора VIII

(гемофилия А) или фактора IX (гемофилия В) в Х-хромосоме. Болезнь при обеих формах

наследуется по рецессивному, сцепленному с полом типу; носителями болезни являются

женщины, а больными - только лица мужского пола (исключения из этого правила крайне

редки). Все дочери больного гемофилией,

получившие патологическую X-хромосому от отца, являются кондукторами болезни, а

сыновья женщин-носительниц гемофилии в 50% случаев имеют шанс стать больными,

дочери (в 50% случаев) - носителями патологического гена.

Для гемофилии характерны кровоточивость гематомного типа - болезненные кровоизлияния в

крупные суставы (гемартрозы), мышцы, забрюшинную клетчатку, в область черепа, гематурия, тяжелые отсроченные посттравматические и послеоперационные кровотечения, в том числе при

малых травмах и вмешательствах (при порезах, удалении зубов и т. п.). Поскольку факторы VIII и IX

участвуют только во внутреннем механизме свертывания крови, при гемофилии удлинены общее

время свертывания цельной крови, время свертывания рекальцифицированной цитратной

плазмы и активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ), тогда как

протромбиновый показатель и тромбиновое время свертывания остаются нормальными.

К группе наследственных коагулопатий относят также болезнь Виллебранда, при которой

(см. выше) тромбоцитопатия сочетается с дефицитом фактора VIII. В этом случае

заболевание проявляется петехиально-гематомной кровоточивостью в связи с сочетанным

нарушением адгезивно-агрегационных свойств тромбоцитов и снижением

коагуляционной активности крови. Это обусловлено тем, что фактор Виллебранда

является переносчиком плазменного фактора VIII. При отсутствии фактора Виллебранда

фактор VIII подвергается ускоренному разрушению в крови, что и обусловливает его

дефицит и связанную с ним спонтанную гематомную кровоточивость.

Основными причинами приобретенных коагулопатий являются: 1) гипо- и авитаминозы К

при недостаточном поступлении витамина К с пищей, нарушениях всасывания

(обтурационная желтуха, энтерит) и синтеза (кишечный дисбактериоз) витамина К в

кишечнике, приеме антагонистов витамина К, что сопровождается патологией синтеза и γ-

карбоксилирования факторов протромбинового комплекса (II, VII, IX, X) в печени; 2) заболевания печени (истощение депо витамина К и нарушение синтеза факторов