Острая кривошея у детей: Пособие для врачей - [16]

На основании клинического осмотра и сбора анамнеза производились назначения дополнительных методов исследования. При отсутствии ротационной установки головы основной рентгенологической проекцией служила боковая спондилография. Она позволяла исключить наличие аномалий, механических и деструктивных повреждений. Трансоральная рентгенограмма, как правило, была технически исполнима в тех случаях, когда ее информативность была низка, то есть при отсутствии выраженного патологического положения головы, когда пациента можно было правильно уложить для проведения снимка. При наличии подозрений на тяжелую травму позвоночника, сопровождающуюся нестабильностью, проведение рентгенографии через рот опасно, так как требует запрокидывания головы.

Таким образом, основное значение трансоральной рентгенограммы при остро развившемся вынужденном положении головы у детей – это обнаружение случайных находок. Если имелась клиника выраженной ротационной установки головы вне зависимости от возможности оценить или произвести трансоральный снимок, целесообразно было проведение КТ в экстренном порядке. Данное положение хорошо согласуется с работами и рекомендациями зарубежных специалистов. Но даже КТ при атланто-аксиальном подвывихе далеко не всегда достаточно информативна.

Обеспечить каждому больному с острой кривошеей полное лучевое обследование и длительное наблюдение в стационаре невозможно. Поэтому необходимо выделить «уровни опасности» для обеспечения адекватного ведения этой группы пациентов. Предлагаем выделить 3 уровня, построенных методом исключения (рис. 6.9).

Рис. 6.9. Алгоритм действий хирурга при обращении пациентов с острым болевым синдромом и вынужденным положением головы в стационар. 3 «уровня опасности» по нарастающей. Пирамида, сужающаяся к 3 уровню условно отражает количество пациентов

Первый уровень это основной поток пациентов с полиэтиологическими, в большинстве случаев «доброкачественными» поражениями шейного отдела позвоночника. Второй уровень – пациенты с истинными атланто-аксиальными подвывихами, требующие обязательного тракционного лечения для предотвращения перехода патологии в хроническую стадию.

Третий уровень включает пациентов с опасностью механической и неврологической нестабильности, что, как правило, требует оперативного лечения. Помимо обычной травмы, сюда попадают дети с манифестацией пороков развития шеи и деструктивными процессами инфекционного происхождения.

Лечение

После первичного обследования пациенты делились на следующие группы:

1. С подозрением на травму или манифестацию порока развития.

2. С типичной клиникой острой кривошеи.

3. С клиникой атланто-аксиального блокирования.

4. Другими причинами кривошеи и болей.

Лечение при травме или манифестации порока Пациентам с подозрением на травму или манифестацию порока назначался постельный режим, а шейный отдел иммобилизировали жестким воротником. При подозрении на механическую нестабильность проводилось КТ, а при наличии неврологической нестабильности МРТ. При уточнении диагноза производилось оперативное лечение.

Лечение при типичной клинике острой кривошеи («унковертебрального клина»)

Пациенты с клиникой типичной острой кривошеи получали различные типы лечения. Большинству накладывалось вытяжение на петле Глиссона. Техника наложения вытяжения несколько отличалась от обычной и отражена в главе 2 (материал и методы). Проблемы с применением петли Глиссона возникали у пациентов с выраженным болевым синдромом. Для наложения вытяжения у них использовалась специальная мануальная техника. После обнаружения ее эффективности мы в ряде случаев вообще оказалась от применения манжеточного вытяжения. У 32 пациентов с острой кривошеей удалось снять болевой синдром с помощью разработанной нами техники без применения постоянной тракции. Данная техника применена у 4 пациентов с доказанным по МРТ «унковертебральным клином». Правильное проведение манипуляции не менее безопасно, чем вытяжение на петле Глиссона за счет лучшего контроля тракции.

Техника мануального снятия болевого синдрома у больных с острой кривошеей

Пациент ложился на спину. Врач придерживал голову пациента в позиции минимального ощущения боли. Одна рука фиксировала затылок, другая поддерживала подбородок. Незначительно усиливали патологическое положение головы преимущественно за счет кифозирования. Производилась плавная с волнообразным усилием в такт дыхания ребенка тракция за затылок по оси деформации. Длительность процедуры от 5 до 30 минут в зависимости от выраженности болей. Иногда при стойком болевом синдроме было целесообразно еще сильнее наклонить голову в здоровую сторону. После уменьшения напряжения мускулатуры проводили приемы постизометрической релаксации. Они всегда начинались в сторону противоположную от болей.

Так, при правосторонней кривошее врач давил на голову слева, а пациент сопротивлялся ему в течение 8 секунд. Затем голова выводилась в максимальный наклон вправо. Это упражнение повторялось не менее 3 раз. Затем давление оказывалось справа, а после 8 секунд голова медленно выводилась в нормальное положение, а затем постепенно в полную коррекцию. После 3-10 этапов возможен был полный наклон головы в больную сторону. Все действия врача были очень мягкими. Не допускались резкие насильственные движения. Во всех случаях удавалось снять острый болевой синдром. Патологическая установка головы заметно уменьшалась, а затем исчезала от нескольких часов до максимум одной недели. Ребенок переходил в разряд амбулаторных пациентов, но обязательно осматривался в течение 1 недели каждые два дня.