Острая кривошея у детей: Пособие для врачей - [15]

Во всех приведенных в литературе КТ-наблюдениях нет главного ответа: является ли нарушение соотношения CI–CII первичной проблемой или вторичной установкой головы. Его использование обосновано, прежде всего, при хронических ААРП [31].

МРТ при кривошее в основном используется для исключения травматического или деструктивного процесса [32].

По нашему мнению, срочности в проведении рентгенографии, КТ, МРТ при первично возникшей типичной нетравматической кривошеи у детей нет.

В случае выраженного болевого синдрома и кривошеи произвести правильно укладку невозможно. В сомнительных случаях достаточно боковой рентгенограммы для исключения травмы или порока развития. Качество снимков в подавляющем большинстве плохое, с чем связано большое количество ошибочных заключений. Необходимо признать, что рентгенограмма делается на всякий случай. Более рационально уделить большее время внимательному и осознанному сбору анамнеза и осмотру, чем, прикрываться сомнительными рентгенологическими находками, отражающими кривошею. На рентгенограммах, сделанных при правильной у кладке, чаще всего обнаруживается выпрямление шейного лордоза или кифозирование на уровнях CII–CV (82,4 %). Редким, но очень ценным является симптом подмигивания на трансоральных рентгенограммах. Он выявляется при унилатеральном вывихе (атланто-аксиальном блокировании) как исчезновение с одной стороны суставной щели между атлантом и аксисом за счет переднего и каудального смещения суставного отростка CI (рис. 6.8).

Рис. 6.8. Трансоральная рентгенограмма при истинном атланто-аксиальном блокировании с захождением суставных поверхностей CI–CII. Отсутствует суставная щель правого атланто-аксиального сустава. Симптом «подмигивания» справа. Край правого атланто-аксиального сустава проецируется на тело CII

Это стопроцентный признак тяжелого ротационного смещения, требующий однозначной госпитализации. Выраженный ротационный компонент и (или) блок ротации показание, как для более детального КТ обследования, так и для госпитализации. MPT необходимо только при наличии неврологических расстройств или при выявлении на КТ деструкции или пороков развития с опасностью сдавления спинного мозга.

Далее мы конкретизируем наш порядок обследования ребенка с острой кривошеей.

Алгоритм обследования и лечения детей с остро развившимся вынужденным положением головы и болевым синдромом

Исследования этиологических аспектов остро развившихся болевых синдромов в шее у детей и анализ имеющегося клинического опыта позволил нам несколько изменить устоявшийся подход к диагностике и лечению данной группы больных.

Диагностика

Анамнез является основополагающим для принятия решения о глубине обследования больного. Основными положениями его сбора являются:

1. Наличие проблем со стороны шейного отдела позвоночника в прошлом.

2. Наличие хронической неврологической симптоматики (исключение скрытых пороков развития).

3. Механизм травмы.

4. Время прошедшее от травмы до развития клинических проявлений!

5. Наличие неврологических проявлений в момент травмы (слабость, потеря чувствительности, парастезии в конечностях, апноэ, потеря сознания, головокружение).

6. Динамика развития болевого синдрома и вынужденного положения головы по времени.

7. Эффективность действия лечебных мероприятий на догоспитальном этапе, если они проводились (использование обезболивающих средств, иммобилизации, согревающих процедур и т. д.).

8. Имелось ли неправильное положение головы до возникновения болей (при необходимости имеет смысл ознакомиться с фотографиями пациента).

При осмотре особое значение имеет:

1. Наличие множественных стигм дисэмбриогенеза: косоглазия, тиков (исключить порок развития шейного отдела позвоночника).

2. Положение головы пациента:

A. преобладание бокового наклона;

Б. преобладание ротационного компонента;

B. наличие кифотического компонента.

3. Оценка тяжести болевого синдрома:

A. передвигается свободно, боль только при попытке вывести голову в правильное положение;

Б. все движения резко болезненны, при ходьбе боль усиливается;

B. резкий болевой синдром – пациент отказывается от попыток движений головой, стремится иммобилизовать шейный отдел (держит голову руками).

4. Пальпация.

A. боль на стороне напряжения кивательной мышцы и вершине деформации;

Б. наличие смещенного в сторону остистого отростка CII;

B. боль при надавливании на остистые отростки.

Анамнестически неблагоприятными факторами были:

1. начало болей и вынужденного положения головы сразу после травмы;

2. наличие неврологических нарушений в момент травмы;

3. полная неэффективность догоспитальных средств помощи.

При осмотре признаками возможного тяжелого нарушения были:

1. большое количество стигм дисэмбриогенеза и неврологическая симптоматика;

2. ротационная установка головы («соск-robin» position);

3. боковое отклонение остистого отростка CII;

4. локальная выраженная боль при пальпации остистых отростков. Выраженность болевого синдрома ни в одном случае не указывала на тяжесть поражения, но влияла на тактику оказания врачебной помощи. Более того, дети с такими тяжелыми поражениями как взрывной перелом CVII и «зубовидная кость» с патологическим подвывихом CI имели невыраженный болевой синдром! Наиболее сильные боли были у пациентов с «аномалией тропизма» и типичной острой кривошеей с преобладанием бокового наклона головы.