Острая кривошея у детей: Пособие для врачей - [18]
Рис. 6.13. КТ-контроль через 1 год. Положение атланта горизонтальное. Синостоз правого атланто-аксиального сустава
Рис. 6.14. Больная О., 7 лет. 2 года после лечения хронического атланто-аксиального подвывиха. Правильное положение головы
Рис. 6.15. Больная О., 7 лет. 2 года после лечения хронического атланто-аксиального блокирования. Хороший объем ротационных движений сопровождающихся наклоном головы вперед (подбородок стремится к плечу), что характерно для поворотов за счет субаксиального отдела шеи
Произведена иммобилизация воротником типа Филадельфия. Положение головы правильное. Контрольные осмотры и функциональные КТ через 6 месяцев и 1 год. Сохраняется соотношение в CI–CII с небольшим передним смещением справа. Образовался синостоз CI–CII (рис. 6.13).
При осмотре через 2 года сохраняется правильное положение в суставе CI–CII. Положение головы правильное (рис. 6.14). У девочки восстановился объем ротационных движений за счет ротационной гипермобильности в субаксиальном отделе (рис. 6.15). На функциональных рентгенограммах шейного отдела позвоночника со сгибанием имеется выраженное расхождение суставных поверхностей дугоотросчатых суставов (рис. 6.16).
Мальчик С., 11 лет имел схожий анамнез и примерно такой же результат лечения. Ротационные движения в CI–CII потеряны, образовался синостоз.
У девочки Д., 12 лет блок движений в CI–CII возник также после приступа острой кривошеи. При этом у нее отсутствовал механизм захождения суставной поверхности атланта за суставную поверхность аксиса.
Рис. 6.16. Рентгенограммы шейного отдела в боковой проекции со сгибанием у больной О., 7 лет через 2 года после лечения хронического атланто-аксиального блокирования. Определяется гипермобильность с выраженным расхождением поверхностей дугоотросчатых суставов
Рис. 6.17. 3D КТ пациентки 12 лет с застарелым атлантоаксиальным блокированием. CI смещен влево и кпереди
На функциональных КТ движения в CI–CII отсутствовали при фиксированном латеральном подвывихе атланта (рис. 6.17). Голова была в типичном положении «верхней» кривошеи – со смещением вперед и в сторону (рис. 6.18).
Болевой синдром умеренный постоянный. Вытяжение на петле Глиссона и тракционном пневмоворотнике с применением техник мануальной терапии и введения в мышцы шеи препаратов ботулотоксина результатов не дал.
Рис. 6.18. Кривошея у пациентки 12 лет с хроническим атланто-аксиальным блокированием
Рис. 6.19. Задняя инструментальная репозиция и фиксация CI–CII системой Summit (DePuy Spine Inc.) при хроническом атланто-аксиальном блокировании
Через полгода от начала заболевания наложено асимметричное Halo-вытяжение с постепенным увеличением грузов до 7 кг. Тракция в течение 2 месяцев была дополнена мобилизирующей гимнастикой. Патологическая установка головы сохранялась, а на контрольной функциональной 3D КТ без положительной динамики. Произведена операция задней инструментальной коррекции и фиксации системой Summit (DePuy Spine Inc.) (рис. 6.19).
Вмешательство проводилось в условиях аномального кровотока в зоне CI справа. Достигнуто правильное положение атланта относительно аксиса. Кривошея ликвидирована (рис. 6.20).
Рис. 6.20. Больная Д., 12 лет после хирургического лечения застарелого атланто-аксиального блокирования. Правильное положение головы
К сожалению, восстановление движений в атланто-аксиальном сочленении невозможно. Механизм блокирования в данном случае непонятен и скорее всего, связан с вторичным изменением связочных структур и капсулы сустава. В любом случае выпадение ротационных движений требует максимально раннего (по выявлению) наложения манжеточного или в запущенных случаях скелетного вытяжения.
Таким образом, хроническое атланто-аксиальное блокирование является редким тяжелым инвалидизирующим осложнением детской острой кривошеи. Основой его является особенность строения суставных поверхностей CI и CII при которой может возникать односторонний вывих с захождением как реакция на сильный болевой раздражитель. Длительность блока, ведущая к хронизации неизвестна, но очевидно, коротка и не превышает недели. Задачей специалиста является выделить это осложнение из массы доброкачественно текущих острых кривошей у детей, прежде всего на основе тестов на ротацию.
Литература
1. Fielding J. W. Atlanto-axial rotatory fixation (fixed rotatory subluxation of the atlanto-axial joint) / J. W. Fielding, R. J. Hawkins // J. Bone Joint Surg. – 1977. – Vol. 59-A. —P. 37–44.
2. Луцик А. Л. Краниовертебральные повреждения и заболевания / А. Л. Л уцик, И. К. Р аткин, М. Н. Никитин. – Новосибирск: И здатель, 1998. – 554 с.
3. Мозгунов А. В. Диагностика и лечение острого атланто-аксиального подвывиха у детей и подростков: автореф. диc. … канд. мед. наук / А. В. Мозгунов. – Курган, 2004. – 22 с.
4. Щекин О. В. Р отационные подвывихи атланта у детей / О. В. Щекин, В. Н. Пшец, В. Д. С упрун // Хирургия. – 1995. – № 4. – С. 38–40.
5. Blankstein A. Acquired torticollis in hospitalized children / A. Blankstein [et al.] // Harefuah. – 1997. – Vol. 133, N 12. – P. 616–619.
6. Phillips W. A. The management of rotatory atlanto-axial subluxation in children / W. A. Phillips, R. Hensinger // J. Bone Joint Surg. – 1989. – Vol. 71-A, N 5. – P. 664–668.
