Малая психиатрия большого города - [91]

Дело, конечно, не в особой одаренности психиатров как диагностов, а в том, что психические расстройства, отклонения, малейшие оттенки психических состояний и т. д. имеют самое существенное, жизненно важное значение не только и не столько для врачей, сколько для людей в целом. Все, хотят они того или нет, являются психиатрами, и словарь любого народа содержит бесконечное множество слов, обозначений, оборотов речи, пословиц и пр., которые если не являются психиатрическими терминами, то безусловно — средствами познания и идентификации всех возможных аномалий и нюансов психического состояния. Именно этот инструментарий и составляет богатство психиатрии, оставляющее далеко позади себя все так называемые объективные медицинские методы: психиатрия предсуществует в человеческой культуре и ею, в буквальном смысле слова, выстрадана.

Методологически наиболее важным в популяционной психиатрии является, по-видимому, сопоставление и соотнесение всех случаев выявленной патологии в единое целое: независимо от их «нозологической» принадлежности и на основании этого — составление единой карты психической заболеваемости (или иных более сложных, многомерных ее моделей). Самый простой способ такого «картирования» — поиски континуальных рядов «смежных» форм патологии. При первом, «плоскостном», приближении к истине возможны, грубо говоря, два варианта разброса психической патологии: в одном случаи ложатся более или менее кучно, изолированными гнездами, в другом — связаны непрерывными, плавно меняющимися рядами с множественными промежуточными формами или фазами-стадиями единого процесса и явления. В общем и целом экзо- и психогении как класс могут быть отнесены к первому типу патологии, эндогении — ко второму. Действительно, очень сложно спутать клинически ясно обозначившиеся алкогольную, травматическую, сосудистую и пр. энцефалопатии: между ними возможны комбинированные формы, образованные совместным действием двух и более патогенных факторов, но истинные переходные формы отсутствуют. То же — при психогениях: нужно только делить их по роду травмирующих ситуаций, а не по ведущему синдрому, как это делается. Тогда нетрудно отличить депрессию после утраты ребенка не только от бракоразводной любви-ненависти, но и от депрессии вследствие смерти иного родственника: родителей, сестры, брата и т. д. В обоих случаях: и экзо- и психогений — однообразие болезни порождается сходством или идентичностью внешних по отношению к больному обстоятельств: они моделируют, «лепят» болезнь, придают ей характерный вид и причинно-следственную специфичность, которую практики могут положить в основу дальнейшего деления этого класса патологии. То же наблюдается в остальной медицине, где, например, различные инфекции изолируются и идентифицируются благодаря специфичности действия вызывающих их микроорганизмов, но такие нозологические единства, как гипертоническая болезнь, атеросклероз, коллагенозы и т. д. (то есть основная масса человеческих заболеваний), состоят из множества взаимосвязанных и плохо разделяющихся между собою форм и подвидов. (Если в такой ситуации у исследователя существует ясность относительно формальной классификации расстройств, то она — от бедности клинических наблюдений или их одномерности: это произойдет, например, если главным клиническим симптомом и наиболее важным показателем тяжести течения сахарного диабета считать гипергликемию и не знать или игнорировать иные признаки заболевания.) То же — в психиатрии эндогении, где, по сути дела, нет отдельных болезней, а есть непрерывные феноменологические ряды от одного заболевания к другому, где в середине ряда невозможно уверенно отнести случай к тому или иному его полюсу: олигофрении-шизофрении, олигофрении-эпилепсии, шизофрении-эпилепсии, шизофрении-циркулярной патологии и т. д. Все попытки провести в популяции четкие границы между «разными» эндогенными болезнями и тем более — выявить независимые формы течения «внутри отдельных заболеваний» являются пустой тратой времени. Больше того, у одного и того же больного мы находим симптомы многих нозологических форм, «разноименные» пласты патологии, существующие порознь или соединяющиеся воедино в цельном сплаве сложного синдрома: нозологический нож режет по-живому не только совокупности больных, но и отдельные случаи, так что приходится по E. Bleuler (цитируем по А. Л. Эпштейну1), «спрашивать относительно каждого человека не о том, шизоиден он или нет, а насколько он „шизоиден“» (соответственно — «эпилептоиден», «дебилен», «тимопатичен» и т. д.) Психиатрическая систематика эндогений: та, что имеется в нашем распоряжении. — подобна определению сторон света, а не составлению на месте топографической карты: стороны света тоже реальны и непосредственно привязывают объект к местности, но ориентируют они нас через относительные величины — долготу и широту: координаты, условно отсчитываемые от произвольно выбранных точек.

(Впрочем, и экзо- и психогении специфичны лишь в сравнении между собою: эти различающиеся листвой деревья тоже растут, по-видимому, из одного «эндогенного» корня. Различия на поверхности модели целостного массива психической патологии не мешают экзо- и психогениям столь же плавно и непрерывно переходить во внутренние эндогенно обусловленные состояния. Подобные отношения хорошо прослеживаются, например, в случае эндогенных олигофрений известной хромосомной или генной этиологии: болезни Дауна, фенилкетонурии и т. д. Здесь та или иная болезнь диагностируется клинически по совокупности характерных, но второстепенных симптомов-маркеров. касающихся особенностей физического и психического склада и облика, но тяжесть случая, его «основная», «неспецифическая» патология определяется общими закономерностями эндопатогенеза.)