Малая психиатрия большого города - [90]

Вместо послесловия. Некоторые общие соображения по поводу полученных данных

Предметом психиатрических эпидемиологических исследований является психическая патология населения в ее целостности и совокупности. Современные исследования в психиатрии, равно как и в остальной медицине, ведутся преимущественно в рамках отдельных нозологических единиц и их изолированных аспектов, что само по себе неизбежно ввиду огромного объема накопленных в отдельных областях знаний. Целостный подход к предмету при таком дроблении неизбежно теряется или если сохраняется, то в некоем застывшем виде и на школьном уровне. Развитие общего взгляда на вещи между тем не менее важно чем освоение частностей, так как он неизбежно меняется по мере накопления отдельных знаний, а следование старым структурным принципам при далеко зашедших вперед разработках частных проблем чревато накоплением системных ошибок и анахронизмов, могущих серьезным образом повлиять на развитие науки в целом.

Такова, так сказать, преамбула. Надо заметить, что совокупный, целостный подход к психическим болезням свойственен не только популяционному, но и некоторым другим разделам психиатрии: общей психопатологии, психофармакологии, судебной и трудовой экспертизе и т. д… Популяционные обследования близки к общей психопатологии и выгодно отличаются от других названных разделов психиатрии тем, что изучают не ее изолированные аспекты, не лечебное и иное применение, а психические заболевания как таковые, как природный феномен — они поэтому ближе к биологии, к естественным наукам, изучающим предмет per se ради него самого, а не его приложения к практике.

Вопрос можно поставить и иначе. Единица традиционного врачебного исследования — индивид, реже, в эпидемиологии, изучающей влияние того или иного вредного средового фактора — обособленные людские коллективы. Предмет эпидемиологических работ — само население, популяция или, если говорить шире, человечество, человек как вид. Врачу-практику такая постановка проблемы может показаться непомерно большой и даже вздорной, но врачу-биологу — вполне естественной. Именно в единице счета и наблюдения скрывается, возможно, в конечном итоге камень преткновения психиатрической науки: без подхода к человеческой расе как к единому целому, страдающему в разных своих семьях и их членах различными проявлениями того или иного или чаще — одного и того же заболевания, трудно сдвинуться с места в изучении проблемы, поскольку ускользают общие закономерности, видимые только на популяционном уровне. Здесь, в частности, совершенно иную меру и цену получают использующиеся во врачебном обиходе нозологические разграничения, которые нужны более всего или почти исключительно практику и (во всяком случае, в области эндогенной патологии) представляют собой возведение в абсолют отдельных сторон единого феномена, который в действительности представляет собой нечто подобное большому объему или спирали. непрерывно и плавно изменяющимся во времени и пространстве. В большинстве диагностических единиц мы имеем дело, по сути дела, с «овеществлением терминов», их, говоря философским языком, гипостазированием, расширенным толкованием, придачей им характера обособленности, вырванной из контекста непрерывной реальности. Дискретность слов, дробность словаря не раз вводили людей в подобное заблуждение, побуждая смотреть на единый в своих проявлениях мир как на состоящий из разрозненных и независимых единиц, — подобный взгляд на вещи можно сравнить с фасеточным зрением насекомого или, усиливая сравнение и меняя местами объект научного процесса и его субъекта, с практикой энтомолога, убивающего бабочек для их последующего дифференцирования и классифицирования.

Для воссоздания целостной и непрерывной картины предмета необходимо его возможно более полное описание — это иной аспект той же проблемы. Общий объем психической патологии описать трудно, но, в отличие от других медицинских дисциплин, возможно. Трудно — потому что до сих пор нет общепринятой систематики и иногда — даже терминологии наблюдаемых феноменов, и нужно постоянно прибегать к их словесной передаче; реально — потому что такой перевод осуществим: психиатрия снабжена для этого ни с чем не сравнимыми диагностическими и описательными средствами. Бедность психиатрии вообще — обратная сторона ее богатства. Если сопоставить массив патологии, выявляемой психиатрами и, например, терапевтами, то в случае психиатрии его можно сравнить с горным рельефом на дне высохшего моря, где все переходы от вершин к перешейкам, от высоких плато к равнине, шаг за шагом, в каждой точке поверхности доступны, уже описаны или могут быть прослежены в ближайшем будущем. Такой же массив терапевтической патологии можно сравнить разве только с подводными горами: с единичными торчащими из воды пиками, с островами, лежащими врозь, или цепями и позволяющими лишь догадываться по их расположению о том, что происходит под поверхностью моря. Методы терапевтического исследования, особенно в отношении стертых форм, предрасположений, конституциональной патологии и пр., в сравнении с психиатрическими, грубы, нечутки, неинформативны. Во многом именно поэтому терапевты не знают диагностических сомнений, которые уже в течение двух веков так терзают психиатров; для терапевтов любая из таких торчащих из воды вершин: инфаркт миокарда, острый бронхит, цирроз печени — безусловны, неоспоримы и неприкасаемы, как священные коровы Индии. Но такая систематика носит безнадежно прагматический, утилитарный характер, и психиатрия оказывается единственной из медицинских наук, способных и стремящихся воссоздать единую картину и далее — естественную классификацию наблюдаемых расстройств: она имеет для этого наиболее выгодную начальную позицию в предстоящей гонке на опережение.