Коморбидный пациент. Руководство для практических врачей - [4]
Следующим этапом в изучении коморбидности были обозначены виды коморбидности: транссиндромальная, транснозологическая и хронологическая. Первые два варианта представляет собой сосуществование у одного пациента двух и/или более синдромов или заболеваний, патогенетически взаимосвязанных между собой, а последний требует их временного совпадения.
У коморбидности имеется множество синонимов: полиморбидность, мультиморбидность, мультифакториальные заболевания, полипатия, соболезненность, двойной диагноз, плюрипатология и т. д.
Итак, последовательное изучение коморбидности внесло определенную ясность не только в трактовке данного термина, но и в понимании ее сути, обусловленной анатомической близостью, единым патогенетическим механизмом формирования и причинно-следственной связью появления клинических вариантов и осложнений.
Благодаря клинико-морфологическому анализу можно выделить как минимум 5 вариантов коморбидности.
Причинная коморбидность вызвана параллельным поражением различных органов и систем, обусловленным единым патологическим агентом, например алкоголем [5], курением или ожирением (см. приложение, рис. 14).
С проблемой злоупотребления алкоголем ситуация обстоит не лучше, чем с курением. Как сказал У. Гладстон: «Алкоголизм делает больше опустошения, чем три исторических бича вместе взятые: голод, чума и войны». По данным Министерства здравоохранения, каждый гражданин России сегодня в среднем за год потребляет 14 литров алкоголя. Между тем ВОЗ считает, что уже 8 литров алкоголя на 1 человека в год – это предел, который угрожает генофонду любой нации. ВОЗ в 2009 г. перечислены 10 основных причин смертей в России, среди которых по-прежнему лидирующие позиции занимают ССЗ. Такова же картина и в США. Но примечательно другое: заболевания печени, в числе которых велика роль алкогольного поражения, в России занимают 7 место по количеству смертей в год, а в США только 19.
«Человек, который не курит и не пьет, поневоле вызывает вопрос: а не сволочь ли он?», – любил говаривать Антон Павлович Чехов. Однако каждый раз, видя проявления какой-либо зависимости, он вспоминал своего спившегося брата Николая. Но, постойте, каким же словом в таком случае нужно называть тот асоциальный слой нашего общества и его яркого представителя, который постоянно курит и даже не задумывается – правильно ли он делает?
Для количественной оценки курения существует ИК, равный количеству выкуриваемых сигарет в день, умноженного на 12. «Злостным курильщиком» считается человек с ИК более 200. Данный индекс позволяет прогнозировать осложнения, ассоциированные с курением. Так, курение увеличивает риск ОИМ от 40 % (при выкуривании от 1 до 5 сигарет в день) до 900 % (при выкуривании 2 пачек сигарет в день) по сравнению с некурящими. У злостного курильщика смерть от дыхательной недостаточности наступает намного раньше, чем у человека, который никогда не курил. Курение – причина смерти каждого десятого жителя планеты [18].
«История учит нас тому, что мы у нее ничему не учимся». Иначе и не скажешь, глядя на примеры известных всем нашим великим соотечественникам, умерших от рака легких в результате курения сигарет: Марк Бернес (в 58 лет), Ролан Быков (в 68 лет), Лев Яшин (в 60 лет), Борис Пастернак (в 70 лет), Александр Абдулов (в 54 года).
И подобные примеры раскаявшихся людей бесчисленны. Предлагаем ознакомиться с банальной историей двоих больных с одинаковыми роковыми раковыми диагнозами. Первый пациент – злостный курильщик, второй – категорически не приемлет курение и всю жизнь боролся с ним. Первый убежден, что его фатальный диагноз не связан с курением: «Ведь не у всех же курящих развивается рак, и ведь не все же раковые больные курят!», – безапелляционно восклицает он. В то же время второй пациент уверен, что страшной болезнью его «наградили» именно окружающие с сигаретами: «Я может быть и в больницу-то никогда не попал бы если бы не эти курильщики!». Однако насколько примитивно представление о курении, как о факторе риска рака легкого.
«У него повторился приступ грудной жабы. Через несколько дней началось сильнейшее удушье. А с ним тоска, страх смерти, обрывочные мысли о детях, о незаконченных работах… Воздуху все меньше, и грудные боли все нестерпимее. Стало отдавать в лопатку, тянуть ногу, нестерпимо заболела рука. Самое трудное – отсутствие дыхания, темнело в глазах, выступал пот. Казалось, приближается смерть». Так описал последние дни жизни крупнейшего терапевта С. П. Боткина, умершего от инфаркта миокарда, А. П. Чехов. Умирая в 57 лет, заядлый курильщик Боткин сказал: «Если бы я не курил, то прожил бы еще 10–15 лет…».
Итак, несколько десятилетий назад курение ассоциировалось преимущественно с заболеваниями органов дыхания, сегодня – это целая палитра болезней: кардио- и цереброваскулярные, ХОБЛ, онкологические заболевания различной локализации, в общем – типичный пример коморбидности.
А вот и другие малоизвестные факты. Например, тахикардия, вызываемая никотин-обусловленной активацией симпато-адреналовой системы, на сегодняшний день является независимым фактором риска развития острого коронарного синдрома и повышенного риска сердечно-сосудистой смертности. Кроме того, никотин приводит к развитию эндотелиальной дисфункции, что приводит к нарушению выработки ряда биологически активных веществ и нарушению патогенетических основ кардиологических заболеваний. У курильщиков атеросклеротические повреждения сосудистой стенки более выражены, чем у некурящих людей, а к тому же прогрессируют у первых сильнее. Доказано, что риск развития летального исхода напрямую зависит от количества выкуриваемых в сутки сигарет. Такая же ситуация обстоит и с инфарктом миокарда: 5 выкуренных сигарет в день увеличивает риск на 40 %, 1 пачка (20 сигарет) в день – на 400 %, 2 пачки (40 сигарет) в день – на 900 %.
Остеопороз, лидер среди заболеваний костей и суставов, требует особенно взвешенного подхода в терапии. Недостаточная диагностика и побочные эффекты от медикаментозной профилактики, затрагивающие коронарные артерии, – вот только некоторые из актуальных проблем ведения больных с таким диагнозом.А.Л. Вёрткин и соавторы детально рассматривают патогенез, диагностику и фармакотерапию остеопороза в неразрывной связи с кардиологическими рисками.Клинические случаи, данные актуальных исследований и сравнительный анализ схем по профилактике и лечению остеопороза, а также практические рекомендации делают пособие незаменимым в практике терапевтов, травматологов, ревматологов и ортопедов.
Фибрилляция предсердий – одна из самых частых причин обращения к врачу и последующей госпитализации, способная привести к летальному исходу. Опытные врачи А.Л. Вёрткин и соавторы наглядно раскрывают все аспекты клинической практики – диагностику, в том числе показания к госпитализации; оптимальное лечение и профилактику осложнений; последующее наблюдение пациента и лабораторный контроль за его состоянием. «Фибрилляция предсердий» – пособие, незаменимое в каждодневной медицинской практике терапевтов поликлиник, кардиологов, неврологов, врачей «Скорой помощи» и других специалистов, работающих на амбулаторном приеме и в стационаре.
В новой книге известных авторов представлены современные технологии оказания неотложной помощи средним медицинским персоналом. Принципиально новая форма изложения позволила авторам сделать доступными сложные вопросы оказания помощи на догоспитальном этапе при различных неотложных состояниях. Даже читателям без медицинского образования будет понятна оригинальная наглядная информация по первой доврачебной помощи.Книга предназначена для студентов медицинских колледжей, вузов, среднего медицинского персонала скорой медицинской помощи, отделений неотложной помощи стационаров и поликлиник.
В практике любого врача, и особенно терапевта, ежедневно встречаются пациенты, которые в силу своего заболевания самостоятельно не передвигаются, полноценно, в течение длительного периода времени себя не обслуживают. Это так называемые маломобильные больные.В настоящее время количество зарегистрированных инвалидов в России составляет около 10 % от общей численности населения страны. Часть из них в силу тяжести своего заболевания полностью обездвижены, что, в свою очередь, порождает тяжелые осложнения, определяющие неблагоприятный исход заболевания.В данном руководстве мы изложили основные причины, приводящие к длительной иммобилизации, ее осложнению и исходам, а также дали клинические рекомендации по ведению маломобильных пациентов на амбулаторном этапе.
В поликлинику обращаются пациенты с самыми разнообразными жалобами и симптомами, и среди них головокружение — третья по частоте, после головной боли и боли в спине, причина обращений за медицинской помощью. Описано более 80 заболеваний и патологических состояний, при которых возникает головокружение, в 20 % случаев имеется сочетание нескольких причин. Именно поэтому амбулаторная служба остается ведущей в этом направлении. Головокружение может сопровождаться различными симптомами, различаться по степени выраженности, продолжительности и пр.
Информация, приведенная здесь, действительно уникальна. Это не просто набор рецептов, который зачастую кочует из одной книги по ароматерапии в другую, это многолетние авторские наработки в области косметологии и терапии. Многие из них я испробовала на себе и искренне радуюсь тому, что эти нехитрые приемы помогают не просто вернуть красивую гладкую кожу, но и прежде всего повысить жизненную энергию, вернуть желание жить и творить и обрести здоровый радостный блеск в глазах. И что самое приятное, при этом не нужно делать ни одного физического упражнения. Это вдохновляет, не правда ли?
В 1996 году в мире отмечали 100-летие со дня рождения Н. А. Бернштейна, создателя современной биомеханики - учения о двигательной деятельности человека и животных. К этой дате были приурочены научные конференции в США и Германии. В работе международной конференции в университете штата Пенсильвания (США) приняли участие 200 специалистов из США, Германии, Японии. Россиянин В. П. Зинченко выступил с докладом "Традиции Н. А. Бернштейна в изучении управления движениями". Вот как рассказано об этом в "Книге странствий" Игоря Губермана: "На обеих этих конференциях был его ученик, которого молодые ученые издали оглядывали с почтительным изумлением, довольно различимо шепча друг другу: "Он знал его при жизни, это фантастика!".
Монография представляет собой первое русскоязычное исследование экзистенциально-феноменологической традиции в психиатрии. Анализируя, с опорой на оригинальные тексты и биографические материалы, основные идеи представителей феноменологической психиатрии и экзистенциального анализа (К. Ясперса, Э. Минковски, В. Э. фон Гебзаттеля, Э. Штрауса, Л. Бинсвангера, М. Босса и др.) и выстраивая панораму их формирования и развития, автор включает рассматриваемую традицию в философский контекст XX века.
В наше время остеохондрозом болен каждый второй взрослый человек. Это опасное и мучительное заболевание не только причиняет постоянную боль, но и приносит массу неудобств, ограничивает двигательную активность человека, меняет его жизнь. Медики считают причинами остеохондроза инфекции, интоксикации, травмы позвоночника и т. п. Но истинная его причина — в нашем образе жизни: мы неправильно питаемся, не придаем значения профилактическим мерам, а в результате спина, шея, руки или ноги отказываются нам служить.Данная книга расскажет о том, как устроен позвоночник, как укрепить его и защитить от травм, как справиться с остеохондрозом с помощью традиционных и нетрадиционных методов лечения.
Монография освещает современные представления о патогенезе, алгоритм диагностики и лечения изоиммунизации, развивающейся при беременности вследствие несовместимости крови матери и плода по антигенам эритроцитов. Обсуждается целесообразность и показания к проведению при беременности и после родов иммунопрофилактики. Издание предназначено для врачей ультразвуковой диагностики, акушеров-гинекологов, иммуногематологов, неонатологов и других специалистов.
Информативные ответы на все вопросы курса «Инфекционные заболевания» в соответствии с Государственным образовательным стандартом.