Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [174]

Представленные ниже противопоказания являются относительными (абсолютных противопоказаний к использованию метода нет), их имеют:

1. Пациенты со страхом перед самораскрытием и сильной опорой на «отрицание» как форму психологической защиты.

2. Пациенты с недостаточной мотивацией к изменениям.

3. Пациенты с низкой интерперсональной сенситивностью.

4. Пациенты, которые, возможно, не смогут посещать все занятия.

5. Пациенты, которые не будут участвовать в процессе активной вербализации и слушания, что является существенной частью любой группы.

6. Пациенты, чьи характерологические особенности не позволят им конструктивно работать в группе и извлекать из этой работы пользу (например, те, которые постоянно отыгрывают свои эмоции вовне в качестве защитной реакции, а не наблюдают за своим психологическим состоянием; или пациенты с серьезным негативизмом или ригидностью).

7. Пациенты с острым психозом, тяжелой депрессией, с наркотической зависимостью, органическими повреждениями ЦНС.

Для оценки эффективности проведенного лечения могут быть использованы клинико-психологические методики, приведенные в Приложении 3.

Тренировка сопротивления стрессу (SIT)

Предложена D. Meeichenbaum (1985). В отечественной литературе известна как «прививка против стресса». Успешно используется при лечении различных больных, включая помощь жертвам тяжелых стрессов. Ее продолжительность колеблется от одного занятия (например, при подготовке тревожного пациента к неприятной или сложной процедуре) до нескольких десятков занятий (в случаях длительно сохраняющихся психических расстройств).

SIT не должна рассматриваться как жесткая модель, с помощью которой можно легко управлять стрессом. Ее применение требует анализа природы существующих проблем. Общая последовательность при использовании этой методики такова:

1. Анализ того, что подлежит тренировке.

2. Определение внутри– и межличностных факторов, препятствующих пациенту использовать конструктивное совладание (копинг).

3. Установление доброжелательных отношений и нахождение поддержки у пациента и других значимых для него лиц в определении, использовании и оценке тренинговой программы.

4. Тренинг разнообразных копинговых навыков, восприимчивых к индивидуальным, культурным и ситуационным различиям.

5. Тренировка должна удовлетворять потребность пациента в ясности и точности.

6. Обеспечение ориентации тренинга в будущее. Предвидение и включение возможных, реальных неудач в тренинговую программу. Использование тренинга, обеспечивающего предупреждение рецидивов.

7. Проведение тренировок в сложных условиях, с постановкой сложных задач. Включение пациента как в систему искусственных, тренировочных условий, так и в реальную жизнь.

8. Получение от пациента обратной связи о полезности процедуры тренинга.

9. Понимание зависимости продолжительности тренинга от его выполнимости, а не времени проведения (например, фиксированного числа сессий).

SIT имеет следующие цели:

• Объяснение пациенту коммуникативной природы стресса и копинга.

• Тренировка в самонаблюдении за неадаптивными мыслями, чувствами и поведением, для того чтобы обеспечить более адаптивное поведение.

• Тренировка пациента в решении проблем, т. е. в определении проблемы, ее предшествующих признаков и последствий, принятии решений и оценке их выполнения.

• Тренировка таких навыков копинга, как прямое действие, регуляция эмоций, самоконтроль.

• Обучение пациента использованию неадаптивных ответов как сигналов для приведения в действие его копингового ресурса.

• Помощь пациенту в приобретении достаточных знаний, самопонимания и копинговых навыков для облегчения использования лучших способов совладания с ожидаемыми и неожиданными стрессовыми ситуациями.

При проведении SIT выделяют 3 фазы:

1) формирования концептуального представления;

2) приобретения навыков и репетирования;

3) применения и завершения.

Фаза формирования концептуального представления. Начальной задачей является установление оптимальных рабочих отношений с пациентом и выяснение информации, которая поможет составлению индивидуального плана тренинга. Специфическими этапами (шагами) этой фазы служат: клиническое интервью, основанная на представлениях пациента оценка проблемы, оценка поведения.

Клиническое интервью предназначается для:

• выявления примеров стрессовых событий и повышения осведомленности пациента о их значении для стрессовых реакций;

• оценки ожиданий пациента в отношении тренинга;

• анализа внешних и внутренних факторов стрессовых реакций, для того чтобы больной узнал о сигналах низкой интенсивности, которые указывают на начало стрессовых реакций;

• рассмотрения вместе с пациентом влияния стресса на повседневное функционирование;

• формулирования в стиле сотрудничества лечебных целей и плана тренировок.

Воспоминания часто помогают пациенту обратить внимание на те аспекты и детали его стрессовых ответов, которые не отмечаются при прямом расспросе. Таким способом пациент может выделить мысли, образы, чувства, поведение, которые влияют на проявления стресса. Ему следует понять, что он не является жертвой стресса. Наоборот, в зависимости от того, как человек чувствует, думает и поступает, он влияет на уровень проявления стресса. Пациент должен стать сотрудником или «личным исследователем» посредством самоконтроля (самонаблюдения). Самоконтроль включает спектр действий от ведения дневника до систематической записи специфических мыслей, чувств и поступков. Для лучшей реализации самоконтроля важно: выявлять предложения самого пациента, предъявлять ему простые требования, получать подтверждение о понимании пациентом полученной информации, предвосхищать его несогласие, профилактически готовить пациента к неизбежным неудачам, использовать упражнения в самоконтроле и домашние задания. Важным источником информации является оценка поведения пациента и в реальной жизни, и в медицинском учреждении, что позволяет понять последовательность событий по принципу «после – значит вследствие». Таким образом, поведение может получать осознанную оценку. В результате применения указанных способов собирается информация о природе стресса. Такая информация формирует у больного представления о стрессовых реакциях.