Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [172]

Задачи психотерапии фокусируются в основном на двух составляющих самосознания: самопонимании (когнитивный аспект) и саморегуляции (поведенческий аспект). Направленность на эмоциональный аспект (отношение к себе) менее выражена, чем при личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, однако, как показывают проведенные исследования, показатели самоотношения пациентов также значительно улучшаются.

В познавательной (когнитивной) сфере пациент получает представление о мере своего участия в возникновении, повторении и продолжении своих конфликтных ситуаций, т. е. как он сам своим поведением и своим способом эмоционального реагирования способствует этому. При этом у него появляется возможность предотвратить повторение межличностных проблем, используя другое поведение. Таким образом, задача психотерапевта состоит в достижении интерперсонального осознания для того, чтобы пациент приобрел возможность формирования более адекватных форм поведения.

В сфере поведения пациент должен научиться корректировать свои неадекватные реакции и формы поведения с помощью применения различных приемов и техник.

Диагностический этап. На этом этапе большое внимание уделяется выявлению межличностного контекста невротического расстройства, особенно событиям, которые, являясь психотравмирующими, спровоцировали появление симптомов. Для больных неврозами из межличностных характерны конфликты в семейной и профессиональной сферах. Задача психотерапевта – получить наиболее полную картину характера социальных отношений и особенностей межличностных взаимодействий пациента и определить основные проблемные области. Во время предварительной беседы специально акцентируется внимание пациента на том, что много времени будет уделяться именно проработке межличностной проблематики. В задачу психотерапевта входит обязательное разъяснение пациентам, в том числе отобранным в группу, рабочего фокуса и целей краткосрочной интерперсональной психотерапии, ограниченной во времени. Пациентам сообщается, что занятия в индивидуальной психотерапии будут проходить 1–2 раза в неделю по 1 ч; в групповой форме – 5 раз в неделю по 1,5–2 ч в течение 4 недель.

В результате пациенты могут определить специфические проблемные области, в которых они ожидают изменений. В большинстве своем они имеют четко очерченные жалобы и эмоционально насыщенные, актуальные в настоящий момент проблемы, способны проявлять эмоциональные реакции во время оценочного интервью, имеют изначально высокий уровень мотивации, способность к самонаблюдению, реалистичные ожидания от процесса психотерапии и позитивные перспективы.

Содержание психотерапевтических мероприятий определяется формой психотерапевтического взаимодействия: психотерапевт – пациент в индивидуальной психотерапии и психотерапевт – группа пациентов в случае групповой психотерапии, при одинаковой направленности психотерапевтических воздействий.

В развитии психотерапевтического процесса достаточно четко очерчены его фазы:

1) фаза зависимого и поискового поведения;

2) фаза возникновения, обострения и разрешения конфликтов;

3) фаза формирования рабочих отношений с психотерапевтом;

4) фаза приобретения пациентами способности эффективно решать свои проблемы.

Первая фаза. Первая фаза групповой психотерапии (первая неделя) характеризуется пассивностью пациентов и высоким уровнем напряжения. В этой фазе с целью быстрого формирования групповой сплоченности, создания благоприятного эмоционального климата, способствующего самораскрытию, применяется ряд упражнений (вербальных и невербальных) с последующим обсуждением результатов проведенной работы.

В течение первой недели групповой психотерапевт активно участвует в работе группы, руководит ею и поддерживает пациентов. Последние реагируют на это положительно, они чувствуют себя понятыми, у них снижается тревога, быстро формируется терапевтический союз между психотерапевтом и пациентами.

Достигнув этих целей, психотерапевт прекращает активно руководить группой и переходит в позицию наблюдателя. Так начинается вторая фаза работы группы (конец первой недели).

Вторая фаза. Для второй фазы характерен высокий уровень напряжения в сочетании с более высокой активностью пациентов, специфика которой заключается, как правило, в наличии негативных эмоций по отношению к психотерапевту, а также в нарастании конфликтности между участниками группы. К этому времени, ориентированные исключительно на ведущего, они сталкиваются с ситуацией, когда ими уже не руководят, не говорят, что и как делать, о чем говорить. Недовольство членов группы таким развитием событий перерастает в агрессию против ведущего группу, который «не выполняет» своей прямой обязанности – не руководит работой группы. Именно такая резкая смена роли ведущего от активной, направляющей, несколько директивной позиции до пассивной, наблюдающей, провоцирует быстрый переход к выражению агрессивных чувств участниками группы по отношению к психотерапевту. Конструктивным разрешением этой кризисной фазы считается открытое выражение пациентами своих чувств и обсуждение в группе проблем, связанных с авторитетами, зависимостью, поисками поддержки, недостаточной самостоятельностью и ответственностью, неуверенностью.