Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [171]

Процесс реконструкции отношений и выработки нового поведения пациента протекает обычно с определенными трудностями, противодействием, сопротивлением больного. Это сопротивление – реальный клинический факт, затруднение, возникающее при коррекции неадаптивного поведения пациента. Представляя собой проявление психологической защиты, сопротивление обычно отражает реакцию пациента на болезненное для него прикосновение к зачастую глубоко скрытым или скрываемым тягостным переживаниям, а также на перестройку неадаптивного поведения. Сопротивление больного проявляется в общении с психотерапевтом в различных формах – в уклонении от обсуждения наиболее важных проблем и переживаний, в молчании, в переводе разговора на другую тему, в неясности формулировок проявления своего заболевания, в неприятии реальных фактов, в отрицательной реакции на те или иные методы лечения, в юморе, иногда даже в излишней податливости и согласии с высказываниями психотерапевта без должной их проработки.

Следует отличать сопротивление от резистентности к психотерапии. Последняя может быть обусловлена такими характеристиками больного, как низкая мотивация к лечению, вплоть до рентной установки, низкий интеллект или негибкость мышления, психический инфантилизм.

Для оценки эффективности помимо других могут быть использованы клинико-психологические методики, приведенные в Приложении 3.

Метод интерперсональной психотерапии для лечения невротических расстройств

Метод разработан в Институте им. В. М. Бехтерева, сочетает идеи личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии, описанной выше, и интерперсональной психотерапии G. L. Klеrman и M. M. Weissman (1986, 1994). Основывается на межличностном подходе, единицей наблюдения и терапевтического вмешательства для которого является первичная социальная группа, непосредственное окружение пациента, его общение с наиболее значимыми для него людьми.

Использование при разработке нового метода техники интерперсональной психотерапии, направленной на улучшение межличностного контекста невротических нарушений, одновременно приводит к положительной динамике внутриличностного конфликта у больных неврозами, осознание и переработка которого обеспечивает относительно глубокие, устойчивые личностные изменения и в конечном итоге эффективность лечения.

Метод интерперсональной психотерапии первоначально был создан G. L. Klеrman и M. M. Weissman для индивидуальной психотерапии. Однако в связи с современной тенденцией краткосрочных экономичных и эффективных психотерапевтических методов Е. А. Колотильщиковой (2004) был разработан и групповой его вариант.

При проведении краткосрочной интерперсональной психотерапии с учетом ее целей и задач должны учитываться следующие положения:

• введение ограничения во времени как терапевтический фактор;

• ограничение терапевтических целей;

• концентрация во времени на «здесь и сейчас»;

• директивный тип поведения психотерапевта;

• быстрая первичная диагностика;

• неотложное вмешательство;

• гибкость со стороны психотерапевта;

• эмоциональное отреагирование как важная часть психотерапевтического процесса;

• быстро устанавливаемые интерперсональные отношения как «терапевтический рычаг», ведущий к конструктивным изменениям;

• подготовка перед началом психотерапии и правильный отбор пациентов, так как не все они могут извлечь пользу из короткого терапевтического контакта.

При подборе пациентов для участия в психотерапии учитываются:

• наличие проблематики в сфере межличностного взаимодействия, а именно отнесение к определенным проблемным зонам;

• «межличностные конфликты», куда входят разногласия между супругами, детьми, родителями, друзьями, сотрудниками и т. д.;

• «смена социальной роли» – новая работа, развод, уход из семьи, переезд в новый дом, экономические и другие перемены в семье и другие смены социальной роли.

«Межличностный дефицит» – проблемная зона одиноких и социально изолированных людей:

• достаточный уровень мотивации к психотерапии и личным изменениям;

• наличие психологического дискомфорта, тревожности. Метод краткосрочной интерперсональной психотерапии ориентирован:

• на достижение симптоматического улучшения у пациентов;

• на улучшение их эмоционального состояния;

• на улучшение социального функционирования;

• на понимание пациентами имеющихся у них проблем и повышение способности самостоятельного разрешения трудностей в будущем.

Целью предлагаемого метода психотерапии являются конструктивные изменения, прежде всего в межличностной сфере. Данные изменения достигаются через раскрытие, анализ, осознание и переработку интерперсональных проблем пациента (например, межличностных конфликтов) и коррекцию неадекватных отношений, установок, эмоциональных и поведенческих стереотипов на основе анализа и использования межличностного взаимодействия.

В процессе психотерапии, ориентированной на коррекцию неадекватных интеракций, конфликтные отношения пациента утрачивают свой непременный и центральный характер. Это влечет за собой снижение интенсивности невротической симптоматики. Наблюдается уменьшение и внутриличностной проблематики, в частности за счет улучшения отношения к себе (повышения самооценки). Тем самым получил подтверждение один из центральных пунктов теории психодинамической психотерапии относительно связи межличностных конфликтов и невротической симптоматики, межличностных и внутриличностных конфликтов.