Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [175]

Фаза приобретения навыков и репетирования. Объектом второй фазы SIT служит развитие способности человека к эффективному осуществлению копинговых ответов (совладания со стрессом) в зависимости от специфичности окружения и целей тренинга. Обычным началом является обучение релаксации. Могут применяться различные техники релаксации: например по Jacobson, а также использование таких видов деятельности, как плавание, работа в саду. Нужно помнить, что релаксация в той же степени состояние ума, как и тела. В данном случае релаксация является активным видом копинга. Необходимо обсудить с пациентом способы применения релаксации в предвидении стрессовых ситуаций, затем рассмотреть ее результаты и вероятность внесения изменений для достижения улучшения. Помимо физической и психической релаксации SIT предполагает контроль сопровождающих стресс мыслей и чувств, тренировку в приобретении навыков адаптивного копинга. Для этого используются когнитивные методы: переструктурирование, решение проблем, управляемый самодиалог.

Когнитивное переструктурирование направлено на достижение осведомленности пациента о роли его когнитивных (познавательных) процессов и эмоций в усилении и сохранении стресса. Основные техники когнитивной психотерапии включают:

• выявление мыслей и чувств пациента, его интерпретацию стрессовых событий;

• нахождение вместе с пациентом аргументов за и против такой интерпретации;

• подготовку и проведение личных опытов (как домашних заданий) для проверки обоснованности интерпретаций и сбора данных для последующего обсуждения.

Тренинг в решении проблем представляет собой последовательность девяти шагов:

1. Определение стрессоров или стрессовых реакций в качестве проблем, которые требуют разрешения.

2. Постановка реальных целей – при этом как можно точнее определяют проблему и обозначают этапы, необходимые для достижения каждой цели.

3. Выбор широкого спектра возможных альтернативных действий.

4. Рассмотрение возможности того, как другие люди могут поступать, если их попросить справиться с подобной проблемой, вызывающей стресс.

5. Оценка всех «за» и «против» в отношении каждого предложенного решения и ранжирование порядка решений от наименее до наиболее практичных и желаемых.

6. Тренировка в новых способах поведения путем воображения, репетирования и ранжированной (от простого к сложному) практики.

7. Отбор наиболее приемлемых и выполнимых решений.

8. Ожидание неудач и вознаграждение себя за осуществление попытки.

9. Пересмотр исходной проблемы в свете возможности ее решения.

Тренинг в самоинструктировании или управляемый самодиалог предназначается для помощи пациентам в:

• оценке требований ситуации и плана в отношении будущих стрессоров;

• контроле над негативными, пораженческими, порождающими стресс мыслями, образами и чувствами;

• признании, использовании и перераспределении испытываемого возбуждения;

• совладании с переживаемыми интенсивными дисфункциональными эмоциями;

• психологической подготовке к противостоящим стрессовым ситуациям;

• размышлении над проявлениями стресса и укреплении уверенности в попытках совладания с ним.

В некоторых стрессовых ситуациях активные когнитивные и поведенческие усилия по совладанию со стрессом не уменьшают его. Например, это относится к ситуациям, над которыми невозможно осуществлять контроль. В таких случаях отсутствие активных попыток может быть более адаптивным ответом. Психоаналитический подход предполагает, что отрицание несет в себе бессознательное защитное искажение, не поддающееся сознательному контролю. В модели стресса и копинга, основанной на межличностных отношениях, отрицание в некоторых случаях рассматривается как полезная стратегия, подлежащая тренировке. Отрицание может быть средством самозащиты, постепенной подготовки к влиянию стрессора. Когда отсутствие действий не влияет на исход, человек ничего не теряет, если он не обращает внимания на стресс. В тренинге важно учитывать не только требования ситуации, но и возможности человека.

Фаза применения и завершения. Целью третьей фазы SIT является поощрение пациента к использованию адаптивных копинговых навыков в повседневной жизни и расширению возможностей их применения. Для достижения цели врач использует разнообразные техники, включающие репетирование в воображении, поведенческое репетирование, разыгрывание ролей, моделирование и дифференцированную практику в реальных условиях.

Репетирование в воображении напоминает систематическую десенсибилизацию по Вольпе: после составления иерархии ситуаций пациента просят представлять все более угрожающие сцены и проводить релаксацию. Но в отличие от систематической десенсибилизации, в момент переживания стресса пациента просят представить сцену совладания со стрессовой ситуацией. Репетирование в воображении направлено на обучение человека способности отмечать, даже предвидеть признаки дисстресса, для того чтобы они служили сигналами к применению копинговых ответов.

Поведенческое репетирование предполагает тренировку поведенческих (копинговых) навыков во время тренинговых занятий. Копинговые навыки включают развитие коммуникативных способностей, привлечение социальной поддержки, контроль раздражения. При разыгрывании ролей, моделировании адаптивного копинга врач и пациент могут меняться ролями, привлекать других людей, просматривать специальные кинофильмы. При этом нужно помнить, что универсальных копинговых стратегий нет.