Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [150]

• отношение к пациенту как к личности;

• страдание страшно не само по себе, а когда оно бессмысленно; смысл обретается в ценностях окружающего мира (в поисках истины, Бога, в красоте, в любви, в прощении и примирении с врагами, в окружающем мире);

• делать добро – один из важнейших этических принципов;

• минимум вреда и травматичности для пациентов;

• оказание помощи, когда ее ждут и просят;

• уважение к жизни;

• принятие неизбежности смерти;

• использование всех ресурсов пациента;

• использование последнего желания;

• нельзя, чтобы лечение было тяжелее самого заболевания;

• стремление сохранить жизнь, но при биологической невозможности – создание комфортных условий смерти;

• индивидуальным потребностям больного дается приоритет перед социальными правилами;

• чем меньше ожиданий, тем выше качество жизни;

• больной и семья – единое целое, забота о семье – это продолжение заботы о пациенте.

Для решения конкретных психотерапевтических задач предлагается использование психотерапии средой, арт-терапии, звукотерапии, сказкотерапии, театротерапии, невербальной психотерапии и духовных аспектов работы с умирающими.

Современные организационные формы для проведения терминальной психотерапии представлены хосписом, специализированными отделениями или центрами для лечения больных СПИДом и другими моделями паллиативного лечения. Терминальную психотерапию проводят в стационаре и на дому, в последнем случае эту форму психотерапии в основном могут осуществлять ВОП и под их руководством подготовленные медсестры или социальные работники.

Обучение в области психотерапии врачей общей практики

С изменением структуры медицинской службы и повышением роли ВОП в осуществлении психотерапевтической помощи все большую актуальность приобретает разработка основных принципов и методов подготовки и повышения квалификации ВОП в области психотерапии. Важнейшей задачей становится определение роли ВОП в системе психотерапевтической помощи, основанной на отечественных традициях и принципах организации психотерапевтической службы, в частности определенной Приказом МЗ РФ от 16.09.2003 № 438 «О психотерапевтической помощи», а также возможность оказания ее в первичном звене здравоохранения, определенной Приказом МЗ и СР РФ от 13.10.2005 г. № 633 «Об организации медицинской помощи».

Представление о необходимости обучения психотерапии ВОП существовало и ранее. Предполагалось, что ВОП должны приобретать в процессе обучения четкие теоретические представления о клинике и природе неврозов и других пограничных психических расстройств, использовать диагностические и терапевтические методы, которыми мог бы овладеть врач и которые он смог бы применить в пределах возможных для него затрат времени. Ставилась задача повышения знаний широкого круга врачей в области психотерапии (врачей-специалистов, в частности), что представлялось возможным при наличии образовательных учреждений, осуществляющих последипломное повышение квалификации по психотерапии, а также интереса и установки на овладение некоторыми методами психотерапии и использовании, их элементов в повседневной практике врачей широкого круга специальностей. Утверждалось, что профессионализм в данной области знаний требует изменения взгляда врача на пациентов, страдающих психогенными и другими заболеваниями, а также на методы их лечения. Это позволяет приблизиться к решению наиболее актуальных лечебно-профилактических задач современного здравоохранения. С учетом числа таких больных и в целом верного замечания M. Hausner о том, что «толщина амбулаторной карты отражает величину эмоционального стресса у пациента», знания в области психотерапии обеспечивают также своевременную диагностику неврозов и близких к ним пограничных психических расстройств. Оперативное направление больных к врачу-психотерапевту, лечение неосложненных форм психогенных расстройств требует от каждого врача владения навыками их диагностики и некоторыми краткосрочными методиками психотерапии с широким спектром действия (когнитивно-поведенческие, суггестивные и др.).

В настоящее время ВОП, как и врачи других специальностей, в период додипломной подготовки проходят обучение по общей, социальной и медицинской психологии с элементами психотерапии и психиатрии, что формирует базу для последующего повышения знаний и умений в области психотерапии. Студенты старших курсов (5 курс) на цикле «Основы психотерапии» получают представления о современной психотерапии, ее основных направлениях, осваивают коммуникативную сторону лечебного процесса, знакомятся с принципами оказания психотерапевтической помощи. Возможно, в структуру преддипломной подготовки ВОП (субординатура) и первичной последипломной специализации (интернатура или клиническая ординатура) необходимо включить курс по психотерапии и медицинской психологии с учетом потребностей будущей профессиональной деятельности.

Что касается последипломной подготовки ВОП, то основой ее является двухмесячное повышение квалификации на кафедрах психотерапии медицинских образовательных учреждений и в профильных научно-исследовательских институтах. Программа такой подготовки включает освоение теоретико-методологических, клинических, нейрофизиологических и психологических основ психотерапии, овладение методами и навыками их использования в практической работе с больными. Основными принятыми формами занятий по психотерапии в рамках последипломного усовершенствования ВОП являются лекции, практические занятия, семинары, клинические конференции, профессионально-ориентированные и личностно-ориентированные тренинги и практика психотерапевтического общения с пациентами. В последнее время важное значение приобретают общедоступные научно-практические конференции, семинары и «круглые столы» по вопросам интеграции достижений психотерапии в общую медицинскую практику. Клинический и личностный подходы пронизывают все формы преподавания психотерапии. В программе значительное место должны занимать вопросы из области психиатрии (общая психопатология и основные формы психических заболеваний). Для многих врачей это дополнительная возможность возвращения к предмету психиатрии в своем последипломном образовании. На данном этапе формирования психотерапии как самостоятельной специальности ее фундаментом являются знания по психиатрии, особенно в той ее области, которую принято обозначать «малой психиатрией», где от врача-психотерапевта требуется еще более тонкое владение психопатологическим анализом, чем в «“большой” психиатрии», учитывая общий патоморфоз психических заболеваний, увеличение числа стертых форм эндогенной психической патологии с их сложной дифференциальной диагностикой и повышенной в связи с этим суицидальной опасностью.