Клиническая психотерапия в общей врачебной практике - [149]

У психотерапевта есть небезосновательные опасения чрезмерной идентификации себя с неизлечимо больным и его родственниками, а постоянно поднимаемый пациентом вопрос о прогнозе воспринимается специалистом как конфронтация с ним или вызов собственному бессилию и смерти. Поэтому больные с тяжелыми или неизлечимыми заболеваниями в процессе лечения и ухода нередко «теряются» персоналом, что в большинстве случаев не дает медицинским работникам «ощущения успеха».

Отличительная особенность работы специалистов с умирающими – страх перед неизлечимыми болезнями (например, раком), основанный на представлениях об их контагиозности. Если это избегание начинает распространяться на окружение больного, оно может привести к его социальной изоляции и стигматизации, что снижает эффективность медицинской помощи. Другой помехой в проведении адекватной психотерапии умирающим выступает высокий уровень притязаний некоторых врачей, ориентированных в своей деятельности на обязательное излечение пациентов. Следует помнить, что во многих случаях достаточно лишь присутствовать у постели тяжелобольного или умирающего, чтобы помочь ему успокоиться.

Важным элементом терминальной психотерапии является сообщение диагноза. Искренность в беседах с больным – основной закон терминальной психотерапии. Это касается не только врачей, занимающихся умирающими, но и родственников, обслуживающего персонала и священнослужителей. В наше время существует тенденция к разъяснению больному сути его заболевания, но оно должно проводиться осторожно, индивидуально, с учетом того, что пациент действительно хочет знать. Сообщить диагноз по возможности должен лечащий врач. Однако возражения против осторожного, адекватного ситуации разъяснения тяжелобольному или умирающему причин и особенностей его состояния (проводимого не однократно, а в ходе ряда бесед) еще высказываются отдельными специалистами. Они утверждают, что больные либо не заинтересованы в подобной информации, либо в результате это может привести к суициду. Но многие исследования опровергают представление о том, что осведомленность может спровоцировать суицид: хотя суициды у неизлечимо больных регистрируются чаще, чем в нормальной популяции, они не являются следствием знания диагноза и прогноза.

Сообщение диагноза пациенту является важным и для врача. С одной стороны, сокрытие правды означает признание тотальной безнадежности и терапевтического бессилия. С другой – при раннем обнаружении тяжелого, возможно, даже неизлечимого, заболевания иначе не добиться сотрудничества с пациентом при необходимости оперативного вмешательства или лечения специфическими методами (например, радиотерапией и цитостатиками). Одновременно с сообщением диагноза следует сформировать в сознании пациента лечебную перспективу, сделать по возможности терапевтическое предложение или подчеркнуть в разговоре с ним обнадеживающие данные обследования. Тем самым врач обещает больному не оставлять его наедине с болезнью и поддерживает его ощущение собственной ценности. Это помогает при необходимости мобилизовать еще сохранившиеся соматические и психические резервы пациента.

ВОП и врачи-специалисты, как сопровождающие партнеры, облегчают больному путь через отвергание, надежду и безнадежность. Эти чувства часто внезапно сменяются у пациента, но могут и сосуществовать, вызывая неуверенность и вынуждая к поиску ориентира. Опыт открытого партнерства, возможно, до того не являвшийся жизненным опытом, при все большем уходе в себя может наконец привести к примирению с мыслью о смерти. И тогда смерть станет личной задачей, а не «конечным результатом болезни».

Эффективность терминальной психотерапии во многом зависит от умелого использования врачом (по ходу ее проведения) помощи семьи. Врачу необходимо разобраться, какое значение имеет страдание для больного и для его родственников, какие силы здесь действуют как до, так и в особенности во время заболевания и после возможной смерти пациента. Если эти силы распознаются, то их можно успешнее использовать в процессе психотерапии. Часто родственники сами просят врача не сообщать больному диагноз неизлечимого заболевания, и это приводит к различным уровням информации для членов семьи и больного. В итоге пациент оказывается в изоляции. Чтобы семья была вместе с больным, родственники должны владеть информацией в том же объеме, что и он. В контакте с такой семьей можно стремиться к мобилизации резервов семейной группы, содействию психологической переработке скорби у больного и его близких. В контексте терминальной психотерапии одновременно применимы следующие меры:

1) выработка положительного переноса в рамках стабильных отношений с врачом;

2) обеспечение доступности его в случае необходимости;

3) использование возможностей для вербализации ипохондрических представлений и чувств;

4) психологическая поддержка;

5) усилия в направлении «третьей реальности», т. е. религии и т. д.

А. В. Гнездилов (2002), один из основателей системы хосписов в Санкт-Петербурге, предлагает следующую психотерапевтическую этику хосписной службы: