Избранные лекции по психиатрии - [14]

Описанные крайние варианты бредоподобного этапа, в чистом виде в клинике встречаются достаточно редко. По большей части наблюдаются различные варианты смешанных состояний полярных синдромов или их сочетание с более легкими, реже с более тяжёлыми, этапными синдромами. Это свидетельствует лишь о том, что клиника всегда богаче, чем любая дидактическая схема. Необходимо сделать ещё одно замечание. Если астенические и аффективные этапные синдромы даже при длительном течении обычно функциональны, то последующие синдромы, более тяжелые, длятся всего лишь неделями, заканчиваются (если не утяжеляются) гиперестетической слабостью и резидуумом органического психосиндрома. Этот факт должен заставить врача, во-первых, стремиться не допустить развития и формирования тяжёлых этапных синдромов, а во-вторых, стараться максимально сократить сроки выведения пациента из подобных состояний.

Наиболее тяжёлыми этапными синдромами при церебрально-органической патологии являются амнестические. На одном полюсе находится — Корсаковский синдром, на другом — псевдопаралитический.

Корсаковский синдром, как известно, в основном характеризуется триадой: фиксационной амнезией; мнестической дезориентировкой; наличием псевдореминисценций или конфабуляций. Фон настроения по большей части понижен, но нередко отмечается и полное безразличие, как к окружающему, так и к собственному состоянию. В литературе всегда подчеркивается наличие критического отношения к заболеванию. Действительно, в беседе, особенно целенаправленной, больные соглашаются с тем, что у них резко ухудшилась память, и даже проявляют при этом личностную эмоциональную реакцию, однако через минуту обо всем забывают, демонстрируя безучастность, бездумность, никак не реагируя на свою психическую несостоятельность. Некоторые авторы утверждают, будто при Корсаковском синдроме не страдает мышление. Но стоит вслушаться в ответы больных, и становится очевидным полное отсутствие абстрактного мышления, хотя они еще могут осознавать, например, что на улице зима, если увидят снег. По нашему мнению, трудно представить нормально функционирующее мышление при отсутствии основной его предпосылки.

Хотя при Корсаковском синдроме преобладают нарушения памяти и их последствия (дезориентировка, псевдореминисценции), нельзя забывать о выраженной астении. Критика к астеническим проявлениям по большей части отсутствует, а если она и есть, то носит формальный характер. Любой врач сразу отметит, что пациенты много времени проводят в постели в полудреме, встают лишь для отправления физиологических потребностей. Хорошо видно, как утяжеляется симптоматика к вечеру. Наконец, нужно иметь в виду возможность эпилептиформных пароксизмов, о которых больные мгновенно забывают, а значит, никогда не пожалуются.

Как видно, по мере утяжеления этапного синдрома, уменьшается вес личностной реакции, но все отчетливее становятся признаки второго структурного элемента синдрома. В данном случае, появление псевдореминисценций и конфабуляций (викарное замещение отсутствия памяти на текущие события). Длительность Корсаковского синдрома не велика, обычно она укладывается в 2–4 недели. В это время ещё наблюдается колебание симптоматики, она лабильна. Как только состояние стабилизируется, можно уже говорить о том или ином виде органического психосиндрома, чаще это «эйфорический или апатический варианты». У молодых людей возможен и более благоприятный выход, но в любом случае будет отмечаться слабоумие большей или меньшей степени выраженности.

На противоположном полюсе амнестического этапа находится псевдопаралитический синдром. При нём наиболее выразительными и яркими в клинической картине оказываются конфабуляции с бесконечно меняющейся фабулой и мегаломаническими идеями. В отличие от конфабулёза сколько-нибудь связной картины в высказываниях больных не прослеживается, т. к. пациенты мгновенно забывают о только что сказанном. Если неоднократно напоминать им об их идеях, то возможно заучивание, несмотря на фиксационную амнезию. Фиксационная амнезия при псевдопаралитическом синдроме менее выразительна, чем в Корсаковском синдроме, что приводит к минимизации мнестической дезориентировки (в большей степени страдает мышление). Пациенты не замечают грубейших противоречий в своих высказываниях, исчезает даже намек на критическое отношение и к своему состоянию, и к своему поведению. Растормаживаются витальные влечения, больные игнорируют выраженную астению, но нет-нет, да вынуждены укладываться в постель. Вообще, создается впечатление суетливости, расторможенности, бахвальства, бестолковости. Таким образом, в псевдопаралитическом синдроме обнаруживаются все те же признаки, что и при Корсаковском синдроме, но окрашены они повышенным аффектом, изредка сменяющимся самыми настоящими дисфорическими вспышками. Временами состояние утяжеляется до мориоподобного синдрома. По ночам возможны делириозные помрачения сознания, а в тяжёлых случаях — развернутые эпилептические припадки, амбулаторные автоматизмы и даже эпилептиформное возбуждение. О более лёгких эквивалентах больные ничего не помнят, а значит и не жалуются на них.