Избранные лекции по психиатрии - [12]

При внимательном взгляде на астенические этапные синдромы мы увидим как бы естественную дихотомию: гипостения — гиперстения. Это правило распространяется и на другие этапные синдромы, органическая депрессия, маниоформный синдром и т. д.

Последнее замечание: при достаточно тяжелой экзогении астенический этап может затянуться на 1–2 года. Примером может служить последствия сыпного тифа, малярии и др., после которых астения нивелируется очень медленно, ее следы можно обнаружить и через несколько лет, но уже в виде астенического варианта психоорганического синдрома.

Следующими по тяжести являются аффективные синдромы. На одном полюсе обнаруживается сложная депрессия (органическая депрессия), на другом — маниоформный синдром. Как на астеническом этапе, так и на аффективном между полюсами нет четкой границы. Одно состояние легко сменяется другим, а чаще наблюдаем причудливое смешение признаков первого и второго. Все варианты описать практически невозможно, в связи, с чем мы остановимся лишь на крайних.

Ядром сложной депрессии остается астенический симптомокомплекс, но значительно более выраженный, чем в собственно астеническом этапе. Теперь на авансцену психического статуса выступает аффективная составляющая в виде депрессии, качественно отличной от эндогенной. В первую очередь бросается в глаза инвертированная гипотимия, усиливающаяся к вечеру параллельно с утяжелением астении. Возможен вариант, при котором гипотимия хорошо прослеживается и утром, что, по-видимому, связано с мышечной расслабленностью ночью и некоторым снижением кровоснабжения мозга утром. Однако минимальные физические нагрузки «включают второе сердце» и гипотимия в основном нивелируется, но нарастающая астения вновь приводит к усилению депрессивных явлений. Следующим отличием нужно назвать эгоистичность сложной депрессии, больные жалеют себя, а окружающих обвиняют в недостаточном внимании, черствости и т. д. Идеи самообвинения и самоуничижения совершенно не характерны для данного вида депрессии. Мышление больных кататимно направлено на свои ощущения и нередко ипохондрическую их переработку. Активный поиск сочувствия и жалости у окружающих сопровождается повышенной обидчивостью и раздражительной слабостью. Ипохондрические идеи, легко возникающие у таких больных, своей аффективной окраской могут напоминать сверценные идеи, но их необходимо расценивать как доминирующие, т. к. они всё-таки поддаются корректировке.

Расстройства памяти при сложной депрессии, в отличие от эндогенной депрессии, не носят декларативного характера, но более выражены, чем на астеническом этапе, ибо связаны как с истощаемым активным вниманием, так и с замедлением репродукции.

Значительно расширяется полиморфизм эпилептиформных пароксизмов, часто возникают дисфории, в том числе и утренние, в рамках дисфорий возможно появление компульсивных суицидальных поступков, без предварительного обдумывания, построения планов (суицидальные тенденции).

На другом полюсе аффективного этапа находится маниоформный синдром. И в этом синдроме обнаруживается астенический симптомокомплекс. Однако за счет гипертимного аффекта, больные недостаточно критичны к своему состоянию и нередко игнорируют астению, и тем более не предъявляют жалоб. Наиболее ярким симптомокомплексом оказывается гипертимия с оттенком эйфоричности, беспечностью, легкой психомоторной расторможенностью вплоть до суетливости, стремлением привлечь к себе внимание, хвастливостью, склонностью давать невыполнимые обещания. Несмотря на моторную расторможенность, астения нет, нет, да и укладывает пациентов в постель, что не сказывается на настроении больных и, главное, не восстанавливает критику к своему состоянию. Все это указывает на более грубые расстройства интеллекта, чем в сложной депрессии, в то время как расстройства памяти остаются минимальными, во всяком случае, больные не жалуются, а врачи объективными методами больных не исследуют. Маниоформность, расторможенность влечений, хвастливость и даже лживость врачам и исследователям позволяют говорить о психопатоподобном синдроме, а то и о психопатии. Нередко неадекватное поведение пациентов провоцирует их выписку за нарушение режима или ужесточение надзора, а то и наказания.

Эпилептиформные пароксизмы приобретают все большую полиморфность, но самих больных они не беспокоят. Расторможенность влечений нередко приобретает характер компульсивности: запои, употребление наркотиков, сексуальная расторможенность, грубые нарушения диеты. На поверхностный взгляд поведение больных создает впечатление маниакального возбуждения, почему этот синдром и получил наименование маниоформности. Естественно, маниоформный синдром быстро истощает больных, легко сменяется сложной депрессией с дисфориями.

Еще раз напомним, что между полярными формами этапных синдромов нет четких границ, и нередко у одного и того же больного утром увидим сложную дисфорическую депрессию, а вечером маниоформный синдром или необычную смесь этих состояний.

Рассмотрим следующий в дидактической схеме бредоподобный этап. Он представлен то в виде органической депрессии с бредом, то маниоформного синдрома с конфабулёзом. Само название этапа указывает на то, что в психическом статусе больного появляются признаки, напоминающие бред. Необходимо особо подчеркнуть — только напоминающие, т. к. в литературе подобные расстройства нередко расцениваются, как параноидные. Авторы, по-видимому, забывают, что основным компонентом параноидного синдрома являются психические автоматизмы, а они-то на бредоподобном этапе отсутствуют.