Инфекционные экзантемы у детей - [8]

Обострения опоясывающего герпеса (только у переболевших ветряной оспой) могут начинаться с неприятных ощущений, зуда или болей по ходу пораженного нерва. Затем на этом месте появляются групповые везикулезные высыпания, исчезающие к 7–14–му дню. У детей, в отличие от взрослых, этот процесс, как правило, протекает без интоксикации и лихорадки, либо они умеренно выражены в течение 2–3 дней. У пациентов с иммунодефицитом (обычно у онкологических больных), наряду с типичной для опоясывающего герпеса локализованной сыпью, может отмечаться генерализация везикулезных высыпаний по всему телу, как при ветряной оспе.

Herpes zoster может протекать и с поражением чувствительных черепных нервов (чаще всего V пары). При этом высыпания могут локализоваться не только на коже головы, но и на слизистых оболочках полости рта, глаз, носа. На коже экзантема выглядит типичной везикулезной, а на слизистых (в первую очередь полости рта) этап образования пузырьков или очень короткий, или вовсе отсутствует (как при герпетическом стоматите). Поэтому во рту часто видны проявления язвенно–пленчатого стоматита (афты сливаются с образованием большого по площади патологического процесса), особенностью которого является односторонний характер поражения.

Диагноз ветряной оспы и опоясывающего герпеса ставится на основании клинических и лабораторных данных (обнаружение вирусных включений в мазках из пузырьков, серологические показатели).

Лечение. Оно симптоматическое, в тяжелых случаях и у больных иммунодефицитом используют человеческий, а лучше анти–VZ–иммуноглобулин и/или ацикловир (60–80 мг/кг сутки в течение 5–7 дней). Ацикловир также назначается детям, которые в связи с сопутствующим заболеванием (атопический дерматит, респираторный аллергоз и т. д.) получают плановую ГКС–терапию, в том числе и с использованием местных препаратов, не имеющих системного эффекта. Для лечения ветряной оспы ацикловир должен назначаться в первые сутки сыпи. В противном случае эффект слабый или вовсе отсутствует. Исключением из этого правила будут люди с иммунодефицитом (в первую очередь, клеточным и/или по системе интерферона и NK–клеток), у которых репликация вируса может затягиваться.

Из жаропонижающих препаратов предпочтительнее использовать парацетамол, т. к. он практически не обладает противовоспалительным действием. Применение ибупрофена и других НПВС повышает риск развития инвазивных форм стрептококковой инфекции (флегмона подкожной клетчатки, некротизирующий миозит или фасциит, сепсис). Здесь же будет уместно сказать о том, что при ветряной оспе (начиная с периода инкубации) нельзя назначать ацетилсалициловую кислоту (независимо от возраста) и ГКС. В первом случае существует вероятность развития синдрома Рея, а применение по тем или иным причинам ГКС повышает риск развития генерализованной формы ветряной оспы.

Для снижения кожного зуда традиционно применяют Н₁–блокаторы 1–го поколения (димедрол, супрастин, фенкарол и др.), хотя развитие кожного зуда в настоящее время связывают с высвобождением нейропептидов (вещество Р), действие которых не связано с гистаминовыми рецепторами.

Традиционно ветряночная сыпь обрабатывается спиртовым раствором анилиновых красителей, что предупреждает присоединение бактериальной инфекции и позволяет отслеживать динамику сыпи. Это важно из тех соображений, что больного изолируют еще на 5 дней с момента появления последнего свежего элемента сыпи. Для людей, не желающих походить на инопланетянина, в качестве альтернативы можно предложить обработку везикул цинковой мазью или куриозином.

С целью патогенетической терапии в отдельных случаях следует иметь в виду системное использование интерферона или его индукторов.

Отдельно нужно сказать о гигиенических процедурах. Некоторые врачи считают, что в период высыпаний купать больного ребенка нельзя. Это заблуждение, которое повышает риск развития бактериальных поражений кожи. Просто купание нужно осуществлять с некоторыми особенностями: вместо горячей ванны следует пользоваться теплым душем, мыться гелем для душа без мочалки, вытираться полотенцем путем промакивания, а не растирания. После душа элементы сыпи обрабатывают наружными средствами, предписанными врачом.

Для профилактики ветряной оспы в первые 3 суток после контакта может применяться VZ–вакцина, а в первые 4 суток – анти–VZ–иммуно–глобулин или нормальный человеческий иммуноглобулин (0,15–0,2 мл/кг однократно). С 8–го дня инкубационного периода для предупреждения развития ветряной оспы контактным детям без специфического иммунитета (т. е. не болевшим и не вакцинированным против ветряной оспы) можно назначать ацикловир внутрь по 15–20 мг/кг (но не более 800 мг) 4 раза в день в течение 7 дней. Подросткам и взрослым как для профилактики, так и для лечения рекомендуют использовать 800 мг ацикловира 5 раз в день, по 500 мг фамцикловира или 1000 мг валацикловира 3 раза в день в течение 7 дней. Этот метод предпочтительнее введения иммуноглобулиновых препаратов, т. к. при этом вырабатывается напряженный противоинфекционный иммунитет, а само заболевание или не развивается вовсе (более чем у 80%), или протекает легко и без осложнений.