Инфекционные экзантемы у детей - [5]

Заболевание начинается остро как банальная стрептококковая ангина. Характерным и важным для дифференциальной диагностики является наличие в этот период рвоты, что необычно для простой ангины. При осмотре зева выявляется выраженная отграниченная гиперемия мягкого неба, миндалин и небных дужек. Часто в этом периоде заболевания обнаруживается энантема. Как при любой ангине, имеет место реакция регионарных лимфатических узлов (подчелюстных и переднешейных). Через 6–48 часов на лице появляется сыпь, которая быстро распространяется по всему телу. Она розеолезная (мелкоточечная) на гиперемированном фоне кожи. Носогубный треугольник не покрыт сыпью, поэтому на фоне ярко гиперемированных щек выглядит бледным. Бледность сохраняется до 7 дней. Сгущение сыпи отмечается на щеках, боковых поверхностях шеи и туловища, в естественных складках, на сгибательной поверхности конечностей. В естественных складках кожи сыпь часто геморрагическая, сливающаяся в полосы (симптом Пастиа). В первые 3–4 дня отмечается белый дермографизм, который затем сменяется на красный. Это отражает фазовые изменения в активности различных отделов вегетативной нервной системы: симпатикотонию – в начальный (стрессовый) период, парасимпатикотонию – в период реконвалесценции. Кожа сухая, в период угасания сыпи отмечается симптом «шагреневой кожи» (сухая и шершавая на ощупь). Иногда имеет место кожный зуд. Сыпь не оставляет пигментации. После ее исчезновения (обычно на 2–й неделе заболевания) кожа начинает шелушиться. На кистях и стопах шелушение крупнопластинчатое, из–под ногтей, и часто ограничивается кончиками пальцев (хотя может иметь и более распространенный характер); на других участках кожи отрубевидное или мелкопластинчатое.

Для скарлатины характерна ангина с ярко выраженной гиперемией миндалин, небных дужек и мягкого неба («пылающий зев»). Яркая гиперемия зева держится от 2 до 9 суток. Скарлатинозная ангина, как правило, лакунарная или фолликулярная, но может быть катаральная или некротическая. На небе – мелкоточечная энантема. Язык вначале обложен густым белым налетом, а со 2–3–го дня начинает очищаться с краев и кончика, становится ярко–красным с гипертрофированными сосочками («малиновый» язык). Этот симптом держится до 7–10 дней.

Отдельно следует остановиться на атипичной скарлатине, где входными воротами являются не небные миндалины, а чаще всего кожа (рана, ожог, открытый перелом). Такая скарлатина называется экстрабуккальной или экстрафарингеальной. В этом случае ангины нет, хотя есть такие симптомы, как энантема и «малиновый» язык. Кроме того, сыпь начинает появляться и сгущаться возле входных ворот инфекции. В остальном клинические проявления соответствуют типичному течению скарлатины.

Некоторые авторы выделяют и так называемую стертую форму скарлатины, или «скарлатину без сыпи». Для нее характерно обычное для скарлатины начало (субфебрильная или фебрильная лихорадка, ангина, увеличение регионарных лимфоузлов, рвота). Изменения в ротоглотке носят типичный характер (яркая гиперемия, энантема, налеты на миндалинах, «малиновый» язык). Примерно спустя 5–7 дней появляется шелушение кончиков пальцев на кистях и стопах, но экзантема отсутствует. Серологическое обследование позволяет выявить сероконверсию.

По тяжести различают легкую, среднетяжелую и тяжелую скарлатину. Течение заболевания может быть гладким (без осложнений) и негладким (с осложнениями, обострением хронических инфекций, присоединением суперинфекции).

Осложнения могут быть ранние и поздние. Ранние развиваются в первые 7 дней и связаны с действием самого стрептококка и его токсинов. Это гнойный лимфаденит, аденофлегмона, отит, синусит, сепсис, миокардиодистрофия. Поздние осложнения развиваются на 2–3–й неделе заболевания и носят иммуноопосредованный (инфекционно–аллергический) характер. К ним относятся артрит, синовиит, гломерулонефрит, миокардит. Последний фактически является проявлением острой ревматической лихорадки.

В ОАК в период разгара заболевания отмечается лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом влево, повышенная СОЭ. По мере выздоровления эти изменения исчезают, но может отмечаться незначительная эозинофилия (7–10%).

Диагноз скарлатины подтверждается выделением возбудителя из входных ворот инфекции, а также серологически – по увеличению титра антител против некоторых факторов патогенности стрептококка (антистрептолизин–О (АСЛО), антистрептокиназа, антистрептогиалуронидаза, антитела к липотейховой кислоте и т. д.). Отсутствие диагностического титра АСЛО на 2–й неделе заболевания заставляет усомниться в диагнозе скарлатины и требует исключения других заболеваний, протекающих со скарлатиноподобной сыпью.

Лечение. С учетом того, что БГСА все еще сохраняет абсолютную чувствительность к β–лактамным антибиотикам в лечении больных со скарлатиной могут использоваться пенициллины (обычно амоксициллин 20–50 мг/кг/сут) или цефалоспорины 1–2–го поколения. При легком и среднетяжелом течении препараты назначаются внутрь. При тяжелом течении лечение следует начинать с парентерального применения антибиотиков с последующим переходом через 2–3 суток на прием пенициллинов per os. При непереносимости пенициллинов могут быть использованы макролиды, линкосамиды. Курс лечения (при использовании любого антибиотика) должен составлять 10 дней (исключением является азитромицин, продолжительность применения которого составляет 5 дней). Это нужно для элиминации стрептококка и предупреждения развития иммунных осложнений. По этой же причине больные со скарлатиной должны избегать контактов с людьми, выделяющими стрептококк. Поэтому к больным со скарлатиной (с 3 суток госпитализации) не подкладывают аналогичных больных или пациентов с ангиной. По той же причине реконвалесцентов выдерживают в изоляции (дома или в стационаре) в течение 21 дня с момента заболевания.