Инфекционные экзантемы у детей - [2]

Корь вызывается парамиксовирусом, представленным одним серотипом. Инкубационный период составляет 9–12 (до 17) дней, а при пассивной иммунизации и у вакцинированных – до 21 дня. Больной является источником инфекции с последних 2 дней инкубации и до 4–го дня с момента появления сыпи и наиболее заразен в продромальном периоде. При наличии пневмонии заразность больных может увеличиваться до 10 дней от момента появления сыпи. Продромальный (катаральный) период при кори продолжается 2–4 дня.

Для клинической картины в этом периоде характерно острое начало заболевания, выраженная интоксикация и лихорадка (проявление ССВО), коньюнктивит, проявления катарального синдрома. Необходимо обратить внимание на тщательный осмотр слизистой оболочки щек для постановки диагноза кори до появления сыпи по наличию экзантемы и пятен Бельского–Филатого–Коплика. Последние представляют собой очаги некроза и ороговения эпителия слизистой оболочки полости рта. Классическим считается наличие пятен на уровне малых коренных зубов. Однако в продромальном периоде они часто обнаруживаются в виде обильных мелких (1–2 мм) элементов сыпи белого цвета (обычно сравнивают с манной крупой) на всей слизистой щек, десен, губах. Они не снимаются шпателем. После их исчезновения в периоде высыпаний (погибший эпителий отторгается) остается неблестящая, с мелкими поверхностными эрозиями слизистая.

Период разгара заболевания (высыпания) характеризуется наличием второй волной лихорадки с интоксикацией, часто развивается анорексия, сохраняется катаральный синдром (может усилиться конъюктивит), присоединятся специфическая коревая экзантема. Катаральный синдром исчезает к 7–9–му дню болезни.

Сыпь при кори мелко– и крупнопятнистопапулезная, сливная, на неизмененном фоне кожных покровов. В тяжелых случаях или при сопутствующем нарушении первичного гемостаза (тромбоцитопения, тромбоцитопатия, некоторые варианты дисплазии соединительной ткани и др.) экзантема может носить геморрагический характер. Патогномоничным для кори является этапность высыпаний: на 1–й день сыпь появляется на лице и шее, на 2–й – на туловище и плечах, на 3–й – на предплечьях и ногах. Угасание сыпи происходит в той же последовательности, причем когда высыпания появляются на ногах, на лице они начинают угасать. После сыпи остается пигментация (на 7–10 дней) и отрубевидное или мелкопластинчатое шелушение.

К легким атипичным формам кори относятся абортивная, митигированная, стертая и субклиническая. Эти варианты инфекции развиваются у пациентов, которые имеют какой–то специфичный иммунитет.

Абортивная корь («abortus» – обрыв, прерывание) начинается и протекает как типичная корь до 1–2 дня высыпаний. А потом внезапно болезнь обрывается: нормализуется температура, исчезает интоксикация, сыпь больше не появляется. На пораженных участках кожи экзантема проходит все стадии развития, как при типичной кори (пигментация, мелкое шелушение).

Митигированная корь («mitis» – легкий) напоминает по течению краснуху: короткий продромальный период, слабо выраженный синдром интоксикации и катаральный синдром, субфебрильная температура, нет этапности высыпаний и пятен Бельского–Филатого–Коплика, сыпь обычно необильная, носит розеолезный и мелкопятнистый характер, может нарушаться последовательность высыпаний. После сыпи пигментация не выражена и исчезает за 2–3 дня.

Стертая форма напоминает легкую, 3–4–дневную ОРИ. Сыпь при ней отсутствует. Субклиническая форма диагностируется только лабораторно. Заподозрить атипичное течение кори можно только с учетом эпидемиологических данных.

К атипичным вариантам с агравированным (утяжеленным) течением относятся гипертоксическая и геморрагическая формы. Для гипертоксической формы характерно развитие на фоне тяжелой кори нейротоксикоза с соответствующей симптоматикой (неглубокие и кратковременные нарушения сознания, признаки внутричерепной гипертензии со рвотой и возможными генерализованными судорогами, явления менингизма при исследовании ликвора и т. д.). Геморрагическая форма кори, в отличие от тяжелой кори с элементами геморрагической сыпи, характеризуется выраженным ССВО, развитием ДВС–синдрома и синдрома полиорганной недостаточности, что может привести больного к летальному исходу.

Особые случаи течения кори. Вакцин–ассоциированная корь обычно протекает как митигированная или легкая типичная корь. Инкубационный период сокращается до 6–10 дней.

Введение ГКС коревым больным (например, с аутоиммунными или аллергическими заболеваниями) приводит к облегчению течения кори: меньше температура, интоксикация, катаральные симптомы, сыпь слабо выражена. Однако в этом случае повышается вероятность развития бактериальных осложнений.

Корь у больных со СПИД–ом протекает тяжело, но без сыпи. Эти больные умирают обычно от первичных коревых гигантоклеточных пневмоний. Это является косвенным подтверждением тому, что экзантема обусловлена развитием иммуноопосредованного (зависимый от клеточного иммунитета) поражения сосудов.

Корь у взрослых протекает типично, но обычно тяжело, с выраженным катаральным синдромом и синдромом интоксикации. Бактериальные осложнения развиваются реже, чем у детей, а менингоэнцефалит (инфекционно–аллергический по своей природе) – чаще.