Инфекционные экзантемы у детей - [16]

Выраженная гиперплазия лимфоузлов сохраняется (без применения глюкокортикоидов) около 7–14 дней, однако, остаточная полиаденопатия может сохраняться на протяжении 2–3 месяцев и даже больше. Если размеры лимфоузлов не достигают исходного уровня в течение 3–6 месяцев, вероятно, эта полиаденопатия останется надолго (иногда это свидетельствует о переходе ВЭБ–инфекции в хроническую форму).

Обычно одновременно с поражением лимфоузлов развивается аденоидит. Клинически это проявляется заложенностью носа без насморка или с небольшим отделяемым из носа, чаще серозного или слизистого характера. В отличие от банального ринита больным с аденоидитом не помогают сосудосуживающие капли. Кроме заложенности носа отмечается затрудненное носовое дыхание (дети часто дышат ртом), гнусавость, храпящее дыхание во сне. Из–за нарушения лимфатического дренажа на фоне поражения регионарных лимфоузлов у многих детей отмечается одутловатость лица. Дыхание через рот и некоторая отечность подкожной клетчатки создают у ребенка характерную картину «аденоидного лица».

Поражение небных миндалин проявляется с первых дней болезни или спустя 3–5 дней. Тонзиллит может носить катаральный характер или быть как лакунарная, реже фолликулярная или некротическая ангина.

Боль в горле обычно выражена умерено или незначительно. Миндалины отечны, гипертрофированы, с сохраненным рисунком. Наложения рыхлые, беловатого, беловато–желтого или грязно–серого цвета, обычно легко снимаются шпателем. Миндалины после снятия налетов, как правило, не кровоточат. Налеты на них держатся до 5–10 дней. У некоторых больных на мягком и твердом небе отмечается геморрагическая энантема. Во время осмотра зева нередко ощущается гнилостный запах изо рта.

Частым признаком ИМ у детей является гепатолиенальный синдром, который может проявляться как с начала заболевания, так и спустя 3–5 дней. Печень и селезенка часто плотные, безболезненные, на 2–4 и более см выступающие из–под края реберной дуги. Максимального увеличения размеры этих органов достигают через 3–7 дней от начала заболевания. Лабораторные признаки цитолиза в виде 1,5–2–кратного повышения уровня трансаминаз отмечаются часто, а желтушная форма ИМ (протекает довольно тяжело) – только у 5–7% детей. Гепатолиенальный синдром обычно купируется в течение 3–4 недель, но может сохраняться (с постепенным уменьшением) до 3–6 месяцев. Как правило, сохранение этого синдрома более 6 месяцев говорит о развитии хронической ВЭБ–инфекции.

Экзантема при естественном течении ИМ встречается редко (5–7% детей). Однако при ИМ резко повышается вероятность появления сыпи на фоне применения аминопенициллинов (примерно у 70% детей, получавших антибиотики этой группы). Сыпь чаще носит кореподобный характер (мелко– и крупнопятнистопапулезная, часто с геморрагическим компонентом), реже – скарлатиноподобный или краснушноподобный. Зуда нет. «Ампициллиновая» экзантема может появиться в первые дни применения антибиотиков, на 6–8–й день или спустя 2–3 дня после их отмены. Сыпь сохраняется в течение 7–10 дней и обычно оставляет пигментацию.

Лечение. Оно зависит от тяжести течения заболевания. Следует помнить, что клиника ИМ связана с развитием иммунопатологического процесса, который является самолимитирующимся. Поэтому чаще всего лечение не требуется (по той же причине, например, острые гепатиты тоже лечат только симптоматически, и никого это не удивляет). При легких формах болезни достаточно симптоматической терапии. При среднетяжелом течении можно использовать плановое назначение НПВС для уменьшения степени выраженности ССВО и улучшения самочувствия. Если последнее не нарушено, необходимости в применении НПВС нет.

При тяжелом течении ИМ, выраженной лимфопролиферативной реакции с обструкцией верхних дыхательных путей, наличии цитопенического синдрома (обычно вследствие гиперспленизма), при поражениях ЦНС показано назначение ГКС. 1–2 мг/кг/сут преднизолона внутрь без учета биологического ритма на 3–5 дней с последующей быстрой отменой, общий курс обычно не превышает 7–10 дней. В некоторых случаях в первые 1–4 суток эти препараты назначают парентерально в дозе 5–10 мг/кг/сут по преднизолону также без учета биологического ритма 2–4 раза в день. Иногда после быстрой отмены ГКС или чаще при коротком курсе терапии (1–2 дня) клиника ИМ возвращается (один из вариантов «синдрома отмены»). В этом случае может оказаться эффективным назначение внутривенного иммуноглобулина в иммуносупрессивной дозе (0,4 г/кг и более) 1 раз в день в течение 2–4 дней.

Ангина при ИМ часто служит причиной назначения антибиотиков. Однако следует учитывать, что тонзиллит при ИМ часто носит асептический характер и связан как с действием самого вируса на эпителий слизистой небных миндалин, так и с развитием в них иммунного воспаления (Т–зависимый киллинг ВЭБ–инфицированных клеток, в том числе и в миндалинах). В этом случае антибиотики не показаны. Их следует назначать при наличии признаков присоединения бактериальной инфекции. Таким, вероятно, часто можно считать сохранение в течение 2 и более суток выраженных воспалительных изменений со стороны ОАК у детей с лакунарной или некротической ангиной. Также нет смысла назначать антибиотики детям с катаральной ангиной.