Глазные болезни - [229]

Изменившийся вид крови, находящейся в стекловидном теле, настолько отличается от первоначального, что постоянно служит причиной диагностических ошибок: ее принимают за опухоль, солитарный туберкул или отслойку сетчатки. Ультразвуковое сканирование и КТ–диагностика помогают установить правильный диагноз.

Медленно рассасываются ретролентальные и преретинальные кровоизлияния. Рассасывание ускоряется при нарушении передней пограничной мембраны стекловидного тела или врастании соединительнотканного тяжа в стекловидное тело. В области желтого пятна нередко встречаются преретинальные кровоизлияния, в которых кровь длительное время остается жидкой.

Кровоизлияния под сосудистую оболочку отслаивают хориоидею и выпячивают ее в стекловидное тело в виде бугра.

Поражение роговицы. Наиболее распространенной формой поражения роговицы являются эрозии разной величины. Скорость эпителизации роговицы зависит от величины дефекта: локальные эрозии закрываются за несколько часов, эпителизация больших эрозий затягивается на неделю. Обычно эрозия роговицы не оказывает заметного влияния на остроту зрения.

Повреждения радужки. При контузии чаще всего изменяется зрачок. Он приобретает форму вытянутого овала, грушевидную или полигональную форму из–за надрывов или разрывов сфинктера.

Парез или паралич сфинктера вызывает паралитический мидриаз. При этом существенно ухудшается зрение, особенно вблизи.

При посттравматическом мидриазе сохраняется очень вялая или отсутствует реакция на свет, однако остается реакция на мидриатики. При закапывании атропина в условиях сохранного дилататора зрачок максимально расширяется и больше не сужается, так как сфинктер парализован. В связи с этим нельзя назначать мидриатики даже однократно. Парез цилиарной мышцы сопровождается расстройством аккомодации. При обездвиженном зрачке образуются круговые задние синехии, возникают зрачковый блок и вторичная глаукома.

Частичный отрыв (иридодиализ) корня радужки или ее полный отрыв, как правило, сопровождается кровоизлиянием в полость глаза. В этих случаях назначают гемостатическую терапию. При больших отрывах, закрывающих область зрачка, производят хирургическую репозицию.

Катаракта и смещения хрусталика. При тупых травмах часто развивается катаракта, происходят смещения хрусталика – вывихи и подвывихи (рис. 23.6; см. главу 13).

Клинически передние и задние субкапсулярные катаракты проявляются в конце 1–й – начале 2–й недели. Консервативное лечение их, как правило, неэффективно. Острота зрения контуженного глаза зависит от расположения помутнений в хрусталике: при центральной локализации зрение значительно снижается, а при расположении вблизи зрачкового края зрение сохраняется и может оставаться при многолетнем наблюдении на одном и том же уровне.

При полном вывихе хрусталика в переднюю или заднюю камеру показано его удаление.

Наиболее частым видом поражения сосудистой оболочки являются разрывы, всегда сопровождающиеся кровоизлияниями. Следует подчеркнуть, что в этих случаях вначале, как правило, чаще всего устанавливают диагноз "кровоизлияние в сосудистую оболочку", так как только после рассасывания крови становятся видимыми беловатые или розоватые полосы разрыва сосудистой оболочки. Чаще разрывы располагаются концентрично диску, реже – в макулярной или парамакулярной области и на периферии. Следствием травмы может быть пери папиллярная атрофия хориоидеи, обусловленная растяжением задних отделов склеры и повреждением коротких задних цилиарных сосудов.

К изменениям ресничного тела относится его отслойка – циклодиализ, приводящий к свободному сообщению между передней камерой и супрахориоидальным пространством. Циклоскопия позволяет прижизненно увидеть поверхностные или более глубокие разрывы ресничного тела после рассасывания гифем.

Наиболее частая патология сетчатки при тупой травме – берлиновское помутнение и кровоизлияние в сетчатку, которые обнаруживают в первые дни после травмы. По интенсивности берлиновского помутнения сетчатки (от бледно–серого до молочно–белого) можно судить о тяжести поражения: чем белее сетчатка, тем медленнее исчезает помутнение.

После рассасывания кровоизлияний в сетчатке остаются помутнения, которые чаще располагаются в центральной части, но одновременно могут локализоваться и на периферии сетчатки. Обширные кровоизлияния в сетчатке оставляют после себя грубые очаги (рис. 23.7).

Причиной атрофии зрительного нерва после контузии глаза могут быть длительный приступ вторичной глаукомы, повреждение зрительного нерва или сосудов, питающих зрительный нерв.

Из множества разрывов сетчатки разного вида для контузии наиболее характерны отрывы от зубчатой линии, макулярные разрывы и гигантские атипические разрывы. При макулярных разрывах происходит значительное снижение центрального зрения, а при остальных разрывах степень его снижения зависит от расположения их по отношению к макулярной области. Возникновение и распространение отслойки сетчатки в некоторых случаях происходят в очень отдаленные сроки.

Лечение постконтузионных повреждений зависит от клинических проявлений, как правило, это комплексное использование лекарственных средств и оперативных вмешательств.