Геморрой.Запоры - [56]

Однако, некоторые термины могут быть объективизированы. Так, Д. Леннард-Джонс (1988) предлагает количественный критерий для обозначения мелкого твердого кала, что определяют с помощью пенетрометрии прямой кишки. Известно, - сообщает этот автор, - что масса кала, в среднем, для жителя США и Великобритании составляет 100-200 г в сутки (часто даже меньше 100 г), тогда как, к примеру, в сельской Уганде этот показатель составляет 467 г (Burkitt), а у взрослых здоровых индийцев - 311 г. Предлагается и объяснение термина “затруднения”, что обозначает наличие каловых масс в прямой кишке и невозможность их изгнать, несмотря на натуживания. Такое состояние хорошо известно -больным приходится надавливать пальцами на промежность, на боковые стенки заднего прохода, на влагалище. Это систематическое состояние неполного опорожнения прямой кишки вызывает в некоторых случаях впоследствии заболевание - синдром опущения промежности. В разных странах ритм дефекации у аборигенов разный и потому норму определить трудно. Во всяком случае, некоторые западные исследователи считают 2 дефекации в неделю вариантом (нижней границей) нормы и сообщают, что в Великобритании около 1% таких женщин, не считающих себя больными, а в США такой ритм стула примерно у 5% жителей. Что касается частоты запоров в популяциях, то в этом отношении известно огромное число самых разных по качеству и статистической достоверности исследований; отошлем читателя только к одному источнику - комментарию редакции журнала Gastroenterology к статье M. F. Picirillo et al. (1995). В этом комментарии приведен большой обзор литературы 80-90-х годов, из которого можно сделать несколько выводов. Проблема остается трудной и для больного, и для врача, При запоре не столько важна частота стула, сколько чувство неадекватного опорожнения, переполнения, дискомфорта. С этими жалобами к врачам ежегодно обращается 2-3 миллиона людей, требующих назначить им слабительные средства, причем женщин в этом контингенте в три раза больше, особенно в возрасте 65 лет и старше. Среди т. н. здоровых людей 94% сообщили, что у них стул может быть всего 3 раза в неделю.

Как же определяют запор отечественные источники? В 1-м томе Энциклопедического словаря медицинских терминов (БМЭ, 1982) говорится, что запор это замедленное, затрудненное или систематически недостаточное опорожнение кишечника. В Справочнике практического врача (М., 1994) сказано, что запор - полиэтиологический синдром длительной задержки дефекации. Мы считаем, что оба эти определения, особенно если их объединить, достаточно полно объясняют это состояние.

Глава 11. Этиология, патогенез и классификация

Причины запоров, как понятно из всего предыдущего, многочислены и их трудно рассматривать отдельно от форм этого синдрома. Все же можно, хотя бы схематически, представить несколько важнейших факторов, ведущих к нарушению (замедлению) пассажа каловых масс по толстой кишке. В литературе постоянно обсуждаются такие явные и достаточно изученные причины запоров как 1) обеднение пищи грубой клетчаткой параллельно со снижением потребления жидкости и со снижением физической активности. Это характерно для жителей развитых стран, в которых пища, как правило, рафинированная, а ее “потребители” мало активны физически. Некоторые авторы относят сюда же такой феномен как частое сдерживание дефекации; 2) неврологические расстройства - инсульт, болезнь Паркинсона, болезнь Гиршпрунга (в иностранных источниках чаще пишут Гиршспрунга” или даже “Хиршспрунга"), повреждения и опухоли спинного мозга, рассеянный склероз и астеноневротическое состояние; 3) эндокринные поражения - гипотиреоз, предменструальный синдром, беременность, сахарный диабет, гипокальциемия; 4) болезни желудочно-кишечного тракта - язвенная болезнь, анацидный гастрит, хронический панкреатит, дисбактериоз, синдром раздраженного кишечника (это название как говорилось выше, не совсем адекватно, но нам больше импонирует чем “синдром раздраженной толстой кишки") и, конечно, опухоли толстой кишки.

Отметим, что в более ранних отечественных работах, к примеру, в Справочнике по гастроэнтерологии под редакцией нашего крупнейшего ученого и практика Академика В. X. Василенко (М., 1976) была приведена простая и, как часто бывает в таких случаях, исчерпывающая характеристика основных этиологических факторов запора. Это алиментарный запор, связанный с недостаточным потреблением пищевых продуктов или жидкости, с качественно неполноценным питанием (дефицит солей кальция, витаминов, растительной клетчатки, а также неправильный ритм питания); это неврогенный запор - проявление патологических висцеро-висцеральных рефлексов при язвенной болезни, дуодените, хроническом холецистите, почечно-каменной болезни, а также запоры при неврологических заболеваниях - рассеянном склерозе, нарушениях мозгового кровообращения, опухолях и травах головного и спинного мозга; это психогенные запоры, прежде всего т. н. привычные, вследствие нарушения привычки ежедневного опорожнения кишечника при перемене места жительства, длительных поездках, длительном вынужденном постельном режиме. Сюда же отнесены запоры при психических заболеваниях. Затем названы запоры, обусловленные аноректальными поражениями - геморроем, анальной трещиной, парапроктитом, сопровождающиеся выраженным спазмом анального сфинктера и т. п. Далее приведены запоры вследствие ослабления соматической мускулатуры - гиподинамия, истощение, грыжи диафрагмы и передней брюшной стенки, ректоцеле. Эндокринные запоры возникают при гипотиреозе, гиперпаратиреозе, гипокортицизме, сахарном диабете, беременности и климаксе. Токсический запор: свинцовые, ртутные хронические интоксикации, воздействие некоторых медикаментов - анестетики, нейролептики и др. Наконец, запоры, обусловленные механическими препятствиями - опухоли, большие полипы и стриктуры толстой кишки, а также аномалии ее развития - дивертикулы, мегадолихоколон и колонопотоз. Эта характеристика запоров дает практическому врачу самую необходимую информацию, напрямую связанную с выбором метода лечения. И патогенез запоров в цитируемом справочнике представлен просто и ясно. Имеется два основных механизма развития хронических запоров - дискинезия толстой кишки и нарушение акта дефекации (дисхезия). В первом случае дело в расстройстве координации кишечных сокращений или в нарушении тонуса кишечной стенки вследствие расстройства нервной регуляции толстой кишки и воздействии гормонов. Второй механизм - психогенное подавление акта дефекации, гипертонус анального сфинктера, снижение чувствительности рецепторов прямой кишки и мышц тазового дна. Что касается дискинезии, то следует упомянуть интересную работу А. В. Соловьевой (1998), которая определяет дискинезию толстой кишки как синдром, для которого характерны три основных признака - боли в животе, метеоризм и нарушения стула, в том числе запоры. Это, пожалуй, правильно, хотя такой комплекс жалоб очень част при всех других расстройствах пищеварения и, кроме того, названные признаки субъективны. Автор провела опрос больных и выявила что почти в половине случаев причинами своего заболевания больные назвали психотравму, затем погрешности в диете, физические нагрузки, колебания погоды и др., а многие опрошенные так и не смогли назвать причину. Автор правильно считает описанный синдром полиэтологическим, но указывает на корреляции выраженности симптомов колодискинезии с зонами Захарьина-Геда, т. е. сегментарными нарушениями со стороны вегетативной нервной системы. В этом плане интересны эксперименты d. Garcia-Olmo a. P. Sanchez (1998) по выяснению роли в этиологии хронических запоров центральных или, наоборот, местных нервных механизмов. У 5 здоровых добровольцев (толстокишечный транзит в пределах 30 часов) и у 6 больных с выраженными медленно-транзитными запорами (транзит более 125 часов при нормальной аноректальной манометрии) авторы вводили в сигмовидную кишку катетер и проводили перфузионную пробу на сокращение мышц кишечной стенки с помощью измерения градиента внутрианального давления. У всех здоровых во время исследования определялось выраженное местное сокращение сигмы (т. н. ложная фекалома), а у больных таких сокращений либо не было совсем, либо было очень нечеткое. Такая простая проба хороша для дифференцировки степени моторной активности у больных запорами разной этиологии. Еще более интересна работа G. Bassotti с соавт. (1998), которые исследовали моторную активность толстой кишки у 12 женщин с медленно — транзитными запорами. У них и у 12 аналогичных по возрасту женщин — добровольцев измеряли давление катетером в нисходящей и сигмовидной кишках в течение 30 минут во время сна и в течение 30 минут сразу после внезапного искусственного резкого пробуждения. Во время сна давление у обеих групп отсутствовало, а при внезапном пробуждении резко повышалось, причем одинаково в обеих группах. Сделан вывод: контроль за фундаментальными механизмами моторной активности толстой кишки осуществляется не со стороны центральной нервной системы, а на уровне интрависцеральных рецепторов. М. В. Елисеева и др. (1999) обследовали 150 больных хроническими запорами с помощью электромиографии и манометрии и выявили варианты анального держания у этих больных. Это было снижение чувствительности прямой кишки к наполнению (52%), спазм пуборектальной мышцы (35% больных), спазм внутреннего анального сфинктера и угнетение двигательной активности прямой кишки. У трети больных эти функциональные нарушения сочетались. Авторы на основании своих исследований предлагают разное консервативное лечение запоров - электростимуляцию, биофидбек, фонофорез со спазмолитиками, индуктометрию. По данным этих авторов, в 56% получен удовлетворительный результат. U. L. Robick с соавт. (1999) у 12 больных с различными нарушениями дефекации, выявленными при дефекографии, обнаружили морфологические изменения энтеральных нейронов подслизистого сплетения, а также гипоганглиоз и гиперплазию гигантского ганглия миоэнтерального сплетения толстой кишки. Авторы считают такие изменения врожденными. Отсюда недалеко до очень важной и трудной проблемы - болезни Гиршпрунга. Этой причине упорных запоров, особенно у детей, посвящена огромная литература. На наш взгляд, проблема этиологии, патогенеза, клиники и лечения болезни Гиршпрунга лучше всего освещена в книге А. И. Ленюшкина “Детская колопроктология" (1990).