Геморрой - [51]

Как видно из табл. 17, у 292 больных геморроем выявлены сочетанные поражения прямой кишки. Чаще всего это сочетания с анальной трещиной, проктитом, гипертрофическими анальными сосочками (папиллит), хроническим парапроктитом. Из табл. 17 видно также, что если число рецидивов геморроя у лиц с заболеваниями пищеварительного тракта составляет почти 5 %, то при сочетанных проктологических заболеваниях и без них число рецидивов примерно одинаково. Это легко объяснимо. При гастрите, колитах, язвенной болезни желудка и т. д. операция по поводу геморроя не приводит, естественно, к улучшению состояния этого предшествовавшего заболевания. Остаются расстройства деятельности кишечника, что отрицательно сказывается впоследствии. В то же время при сочетанных проктологических заболеваниях во время геморроидэктомии хирург обязательно санирует весь заднепроходной канал — иссекает трещину, удаляет анальные полипы (гипертрофические сосочки), иссекает параректальный свищ и т. д. Что же касается воспалительных заболеваний прямой кишки, сочетающихся с геморроем, то проктолог обязан предпринять у таких больных до операции соответствующее комплексное лечение проктита, проктосигмоидита, поносов и, как уже неоднократно говорилось, проводить после операции упорную борьбу с запорами. Так оно в большинстве случаев и происходит, если не считать операций по поводу геморроя, выполненных хирургами общего профиля в неспециализированных стационарах.

При анализе результатов предыдущего лечения мы неоднократно сталкивались с положением, когда пожилым больным геморроем хирурги проводили операцию, совершенно не учитывая предшествующий хронический колит, не назначая после операции никаких средств для профилактики запоров. Это и есть основные причины рецидивов геморроя. Конечно, сама техника современной геморроидэктомии, более радикальная и патогенетически обоснованная, способствует уменьшению числа рецидивов, но все же основной путь снижения их количества — санация кишечника до операции и действенные меры борьбы с запорами после нее. Мы полагаем, что результаты геморроидэктомии в отдаленные сроки, собранные в нашей клинике, достаточно удовлетворительны еще и потому, что вопросам такого сочетанного до- и послеоперационного лечения геморроя мы придаем основное значение. Операция — лишь этап в комплексном лечении больного геморроем.

Показательны, на наш взгляд, отдаленные исходы операции в зависимости от длительности заболевания (табл.18).

Получается, что чем быстрее предпринята операция, тем чаще рецидивы. Такой парадоксальный вывод делать, конечно, нельзя. Необходимо учитывать форму и стадию геморроя: как правило, при геморрое с обильными и упорными кровотечениями операцию предпринимают почти безотлагательно, после чего быстро может наступить и рецидив, ибо при перевязке узлов у таких больных (у них, как правило, узлы маленькие и едва идентифицируются хирургом) удаляют отнюдь не источник кровотечения, а, так сказать, емкость, в которую кровь набирается. Паллиативность операции в таких случаях очевидна, почему мы и рекомендуем этим больным не операцию, а склеротерапию. Что же касается больных, оперированных через 5, 10 и больше лет после появления признаков геморроя, то относительно меньшее число рецидивов у них объясняется их печальным опытом: они хорошо усвоили за время длительного течения своей болезни меры борьбы с ней и после операции, боясь рецидива, строго выполняют все предписания врачей.

В табл. 19 мы представляем отдаленные исходы операций в зависимости от формы геморроя.

Больные только наружным геморроем не учитывались, их было очень мало. Как и следовало ожидать, наибольшее число рецидивов обнаружено после операций по поводу геморроя с выпадением внутренних узлов и слизистой оболочки заднепроходного канала. Такой сложный и комбинированный геморрой возникает в большинстве случаев через 10–12 лет от начала заболевания и сопровождается очень часто недостаточностью функции анального жома. У этих больных при самом легком натуживании, кашле, чиханье наружу выворачивается весь заднепроходный канал — видна зубчатая линия, но по длине столбик выпадающих тканей не превышает 3–4 см в отличие от выпадения всех слоев прямой кишки. Подробно дифференциальный диагноз этой формы геморроя и выпадения прямой кишки приведен, как мы уже указывали, в работах Г. А. Подоляка и других отечественных авторов. Важно только отметить, что таких больных можно с успехом оперировать как больных геморроем, в то время как внутрибрюшная ректопексия или другие операции, применяемые при выпадении прямой кишки, оказываются у них неоправданно широким вмешательством и не приводят к успеху — геморроидальные узлы будут по-прежнему выпадать. Профилактика рецидивов в этой группе больных состоит в тщательном выполнении послеоперационных назначений — перевод на физически более легкую работу, предупреждение запоров и поносов. Из табл. 19 видно также, что на втором месте по частоте рецидивирования стоит геморрой с обильными и упорными кровотечениями. Объяснение этому факту мы только что привели: у таких больных, особенно если нет истинного выпадения внутренних узлов, ничуть не менее радикальной является склеротерапия.