Геморрой - [53]

Мы намеренно адресуемся в данном случае не к проктологам, а к хирургам поликлиник, поскольку именно они впервые сталкиваются с больными геморроем. Известно [Милитарев Ю. М. и др., 1983], что к хирургам поликлиник обращаются почти 32 % всех проктологических больных, среди которых больные геморроем составляют почти половину.

В главе 2 мы уже сообщали, что обращаются по поводу геморроя значительно меньше, чем действительно нуждаются в оказании помощи, и объясняли причины этого. Главные причины — ложная стыдливость, широкое распространение домашних, народных средств лечения, доброкачественность заболевания, привыкание к «своему геморрою». Различные народные средства, часто весьма эффективные, иногда приводят к уменьшению выраженности или полному исчезновению ведущего симптома геморроя — ректальных кровотечений. Однако при этом существует опасность, что будет потеряно время для проведения операции в том случае, если кровотечение было вызвано опухолью или если наряду с геморроем у больного имеется полип прямой кишки.

Получающие в настоящее время широкое распространение методы массового обследования населения (скрининг) на выявление скрытой крови в кале с помощью специальных тестов (гемокульт-тест, фека-тест и др.) больше подходят для ранней диагностики опухолей, прежде всего бессимптомных полипов толстой кишки. Геморрой же часто с самого начала проявляется визуально определяемыми геморрагиями, хотя они могут быть обусловлены не только геморроем. Приходится, к сожалению, повторять это неоднократно, поскольку до сих пор печально известная инертность врачей, а порой просто недостаточно ответственное отношение к больному с ректальным кровотечением, отсутствие необходимой онкологической настороженности часто приводят к печальным результатам. Диагностические ошибки чаще всего допускают в тех случаях, если у больного, кроме клинически выраженного геморроя, имеется опухоль прямой кишки, не выявленная врачом.

Определив пальцем геморроидальные узлы в типичных местах и увидев на перчатке кровянистые выделения (слизь, гной и т. п.) хирург не должен успокаиваться и ставить окончательный диагноз «геморрой». Больному необходимо произвести ректороманоскопию, а при отсутствии патологических изменений в пределах достижимости жесткого ректоскопа — ирригоскопию или колоноскопию. Это тем более необходимо сделать в тех случаях, когда при наличии характерных жалоб на патологические выделения из заднего прохода хирург не обнаруживает геморроя.

Тактика хирурга поликлиники по отношению к больным геморроем состоит в основном в том, что он осуществляет собственно амбулаторное лечение и долечивание больных, выписанных из стационара после радикальных геморроидэктомий.

Амбулаторное лечение. При первом обращении к хирургу больные геморроем чаще всего жалуются на почти регулярные, связанные, как правило, с дефекацией небольшие кровотечения: в конце акта дефекации появляются капли или брызги алой крови, окрашивая стенки унитаза. Обычно эти ректальные кровотечения быстро и самостоятельно проходят. Изредка, в основном у молодых больных с коротким анамнезом, первично возникают обильные кровотечения, приводящие к анемии, иногда даже к обмороку. Первая помощь при геморроидальном кровотечении — покой (домашний режим), холодные примочки (необязательно свинцовые), кровоостанавливающие свечи. Свечу, смазанную каким-либо жиром, вводят неглубоко в заднепроходный канал и в течение 1–2 мин удерживают ее снаружи марлевым шариком, не давая свече вывалиться наружу и в то же время не проталкивая ее в ампулу прямой кишки. Поскольку обычно кровотечение возникает у больных дома, вызванный хирург уже не наблюдает самой геморрагии, и потому приведенные выше лечебные мероприятия направлены уже на профилактику кровотечения.

Обследовав прямую кишку пальцем, хирург направляет больного на ректороманоскопию, при проведении которой сразу получает ответы на самые важные вопросы: имеются ли типичные внутренние геморроидальные узлы, язвы, полипы, каково состояние слизистой оболочки прямой кишки и т. д. Никаких инструментальных исследований прямой кишки нельзя предпринимать без предварительного обследования ее пальцем. Опытный хирург при пальцевом обследовании выявляет патологию прямой кишки у 80 % больных. Кроме того, таким методом он определяет состояние сфинктера заднего прохода (спазм или недостаточность), наличие и степень выраженности стриктуры (если больной ранее был оперирован на заднем проходе) и т. п. Все эти данные позволяют установить показания к дальнейшему исследованию, определить ее объем, способ проведения жесткой ректороманоскопии (в коленно-плечевом, коленно-локтевом положении или в положении на боку).

При наличии операционного стола с опускающимися под прямым углом головным и ножным концами очень удобно придать больному положение на животе с опущенными под углом ногами (инвертное положение). При этом больному легче перенести, а врачу — выполнить исследование жестким ректороманоскопом на протяжении 30 см. Жесткая ректороманоскопия — манипуляция неприятная, но безболезненная. Если при методически правильно проводимой ректороманоскопии жестким аппаратом, когда хирург под контролем глаза медленно продвигает хорошо смазанный жиром тубус и вводит воздух, больной жалуется на боли, то следует немедленно прекратить манипуляцию во избежание ятрогенной травмы. Боли при ректороманоскопии есть симптом, свидетельствующий о возможном сдавлении кишки извне (увеличенная матка, опухоль в малом тазе, резкий изгиб в области ректосигмовидного отдела вследствие воспалительных процессов и др.), сужении ее просвета (дивертикулез?), ригидности стенок кишки и т. п. В таких случаях показаны ирригоскопия с двойным контрастированием, консультация гинеколога и уролога.